非本地医疗服务保证书.docxVIP

非本地医疗服务保证书

保证人信息：

姓名：_________________________

性别：_________________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

住址：_________________________

被保证人信息：(如为团体，请填写团体名称及主要联系人信息)

姓名/团体名称：_________________________

与保证人关系：_________________________

住址/主要活动地址：_________________________

保证事项：

本人（以下称“保证人”）郑重保证如下：

确认非本地居住/活动：本人确认，被保证人（以下简称“被保证人”）目前非常驻于/主要活动区域于本保证人所在的本地服务范围（具体本地范围界定为，例如XX省XX市XX区）。被保证人因[请填写具体事由，如：学习、工作、探亲、旅游等]原因需在上述非本地区域接受服务。

知晓异地服务规定：本人已充分知晓并理解，根据相关法律法规或政策规定（例如：[请填写相关法律法规或政策名称，若知晓]），涉及某些特定服务（例如：[请填写涉及的服务类型，如医疗服务、特定行政审批等]）时，通常要求服务的提供方或接受方需为本地户籍居民或在本地有固定、有效地址。

被保证人非本地服务需求：本人确认，被保证人本次需要在非本地区域寻求的服务（服务类型：[请填写具体服务内容]），属于上述通常会受到地域限制的服务范畴。

保证责任：本人兹特此向有关服务提供方或管理部门作出保证：

被保证人确实符合在非本地区域接受该特定服务的条件。

被保证人提供给服务提供方或管理部门的相关信息（如身份信息、地址证明等）均为真实、准确、完整。

因被保证人的非本地居住/活动状态而在寻求/接受上述非本地服务所产生的一切后果（包括但不限于申请不成功、服务受限、产生罚款或纪律处分、被要求返回本地处理、以及由此产生的一切法律责任或经济损失等），均由本人承担全部责任。

承诺与保证：本人承诺以上保证内容确保真实、有效，如有不实之处，愿承担由此产生的一切法律责任和经济赔偿。

保证人签名：_________________________

日期：______年____月____日

非本地医疗服务保证书（1）

一、声明与承诺

本医疗服务保证书（以下简称“保证书”）由以下医疗机构/医生（以下简称“提供方”）出具，旨在向患者（以下简称“接受方”）提供非本地医疗服务的质量与安全保障。

提供方信息

医疗机构名称：_____________________

医疗机构地址：_____________________

医疗机构联系方式：_____________________

医生姓名：_____________________

医生职称：_____________________

二、服务范围

提供方同意为接受方提供以下非本地医疗服务：

医疗服务类型：包括但不限于诊断、治疗、康复、护理等。

服务地点：包括但不限于医院、诊所、康复中心等。

服务时间：包括但不限于工作日、周末、节假日等。

三、质量与安全保障

服务质量保障

专业团队：提供方应确保医疗服务由具有相应资质和专业经验的医疗团队提供。

医疗设备：提供方应确保使用的医疗设备先进、安全、适用。

治疗方案：提供方应根据接受方的具体情况制定个性化治疗方案，并确保治疗方案的合理性和安全性。

安全保障

感染控制：提供方应实施严格的感染控制措施，防止交叉感染的发生。

应急预案：提供方应制定完善的应急预案，以应对可能出现的医疗风险和事故。

隐私保护：提供方应尊重接受方的隐私权，未经接受方同意，不得泄露其个人信息和医疗记录。

四、费用与支付

费用标准：提供方应明确告知接受方服务项目的费用标准，并确保费用公开透明。

支付方式：提供方应接受接受方合理的支付方式，包括但不限于现金、银行卡、移动支付等。

五、免责条款

因以下原因导致的医疗服务效果不佳或产生纠纷，提供方不承担任何责任：

接受方未按照提供方的要求配合治疗。

接受方提供的医疗信息不准确或不完整。

因不可抗力因素导致的医疗服务无法开展。

六、争议解决

如接受方对提供方的服务质量或安全保障有异议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可以向相关部门投诉或寻求法律途径解决。

七、其他事项

本保证书自双方签字（或盖章）之日起生效。

本保证书一式两份，提供方和接受方各执一份。

提供方（盖章）：_____________________日期：____年__月__日

接受方（签字）：_____________________日期：____年__月__日

非本地医疗服