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左胫腓骨骨折护理查房模板

病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致左小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。患者于2小时前遭遇车祸，伤及左小腿，当即感左小腿剧烈疼痛，呈持续性，无法站立及行走。伤处迅速肿胀，出现明显畸形。由急救车送至我院急诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。左小腿肿胀明显，畸形，可触及骨擦感及异常活动，左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

辅助检查：左小腿正侧位X线片显示左胫腓骨中段骨折，骨折端移位明显。

诊断：左胫腓骨中段骨折。

治疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌证。于入院后第3天行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，术中采用钢板螺钉固定骨折端，手术顺利。术后安返病房，给予抗感染、止痛、消肿等对症支持治疗。

护理评估

1.生理评估

疼痛：患者术后切口疼痛明显，评估疼痛程度为6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛主要是由于手术创伤、骨折断端刺激周围组织及炎症反应引起。

肿胀：左小腿肿胀仍较明显，主要是因为骨折导致局部血管破裂出血、组织液渗出以及术后炎症反应所致。

切口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤轻度红肿。

肢体活动：左下肢因疼痛及手术限制，活动明显受限，肌肉力量减弱。

皮肤状况：左下肢皮肤完整，无破损、压疮等情况，但因肿胀皮肤张力较高。

营养状况：患者近期因疼痛及应激反应，食欲欠佳，存在一定的营养摄入不足风险。

2.心理评估

患者对疾病的恢复情况存在担忧，害怕遗留后遗症影响日后生活和工作。同时，因手术创伤及疼痛，情绪较为焦虑、烦躁。

3.社会评估

患者为家庭主要劳动力，此次受伤导致无法正常工作，家庭经济负担加重。家属对患者关心照顾，但对疾病的护理知识了解较少。

护理诊断

1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口有关。

2.躯体活动障碍：与骨折、手术及疼痛有关。

3.有感染的危险：与手术切口及机体抵抗力下降有关。

4.肿胀：与骨折导致局部出血、组织液渗出及炎症反应有关。

5.知识缺乏：缺乏骨折治疗、护理及康复的相关知识。

6.焦虑：与担心疾病预后及经济负担有关。

7.潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等。

护理目标

1.患者疼痛程度减轻，能耐受并配合治疗和护理。

2.患者能逐步恢复肢体活动功能，提高生活自理能力。

3.患者手术切口无感染发生，愈合良好。

4.患者左小腿肿胀逐渐消退。

5.患者及家属了解骨折治疗、护理及康复的相关知识，能积极配合。

6.患者焦虑情绪缓解，以良好的心态面对疾病。

7.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

护理措施

1.疼痛护理

评估疼痛：采用数字评分法每4小时评估一次疼痛程度，观察疼痛的性质、部位、持续时间等变化。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药布洛芬等，观察用药效果及不良反应。

物理止痛：可采用冷敷（术后2448小时内）、抬高患肢等方法减轻疼痛和肿胀。冷敷时注意避免冻伤皮肤，每次冷敷时间1520分钟，每天34次。

心理安慰：关心患者，耐心倾听其主诉，向患者解释疼痛的原因和缓解方法，分散患者注意力，如听音乐、看电影等。

2.活动与休息护理

体位护理：术后患者取平卧位，抬高患肢，高于心脏水平2030cm，以促进静脉回流，减轻肿胀。保持患肢中立位，避免外旋、内收等不良体位。

早期活动：在疼痛允许的情况下，指导患者进行足趾的主动屈伸活动，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后第1天开始，每2小时进行一次，每次1015分钟。

循序渐进增加活动量：根据患者的恢复情况，逐步指导患者进行膝关节、踝关节的屈伸活动，以及直腿抬高训练。活动强度和频率应逐渐增加，避免过度劳累。

3.感染预防护理

切口护理：严格遵守无菌操作原则，定期更换切口敷料，观察切口有无渗血、渗液、红肿、发热等情况。保持切口周围皮肤清洁干燥，如有污染及时更换敷料。

观察体温变化：每天测量体温4次，如体温超过38.5℃，应及时通知医生，遵医嘱进行处理。

合理使用抗生素：遵医嘱按时给予抗生素，观察用药效果及不良反应。

加强营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

4.肿胀护理

抬高患肢：如前文所述，将患肢抬高，促进静脉回流。

物理治疗：术后48小时后可采用热敷、红外线照射等物理治疗方