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护理质量与安全讨论记录

一、会议基本信息

*会议主题：提升护理质量，筑牢安全防线——第三季度护理质量与安全专题讨论

*会议时间：近期某周五下午

*会议地点：医院行政楼三楼会议室

*参会人员：护理部主任、各科室护士长、资深护士代表、质控小组成员

*主持人：护理部张主任

*记录人：李护士

二、会议议程与主要内容

（一）开场与议程介绍

张主任：各位同仁，下午好。今天召集大家，主要是针对我们第三季度护理工作中出现的一些质量与安全方面的问题进行梳理、讨论，共同寻找解决方案，目的是持续改进我们的护理服务，确保患者安全。大家都知道，护理质量是我们医院的生命线，任何细小的疏忽都可能给患者带来无法挽回的伤害，也会影响我们科室乃至医院的声誉。希望大家畅所欲言，实事求是，把问题摆出来，把办法想出来。今天的议程主要有三项：一是通报本季度护理不良事件及质量检查情况；二是针对突出问题进行原因分析与讨论；三是制定下一步改进措施与行动计划。

（二）本季度护理不良事件及质量检查情况通报

质控小组王护士长：感谢张主任。下面由我代表质控小组对第三季度的情况做简要通报。本季度，我们共收到护理不良事件上报X起，与上季度相比，数量略有上升，主要集中在以下几个方面：一是给药错误X起，其中X起为剂量计算偏差，X起为给药途径不当；二是患者跌倒/坠床事件X起，均为老年患者，发生在夜间或如厕时；三是压疮上报X例，其中X例为院内发生，分期为Ⅱ期。

在日常质量检查中，我们发现的共性问题包括：个别护士对核心制度（如三查七对）执行不到位，存在流于形式的现象；护理文书书写仍有不规范之处，如记录不及时、不完整，重点不突出；新入职护士的应急处置能力有待加强；部分科室在患者健康教育方面，内容较为笼统，未能充分结合患者个体情况。

另外，患者满意度调查显示，患者对我们的技术操作总体认可，但在沟通解释、人文关怀以及环境安静度方面，仍有提升空间。

（三）突出问题原因分析与讨论

张主任：感谢王护士长的详细通报。这些数据和问题，值得我们每一个人警醒。下面，我们就针对这些突出问题，尤其是给药错误和患者跌倒这两类高风险事件，进行深入的原因分析和讨论。大家可以结合本科室的实际情况，谈谈自己的看法。

议题一：给药错误的原因剖析与预防

内科李护士长：张主任，各位老师。我们科上季度也发生了一起口服药发错床号的事件，虽然及时发现未造成严重后果，但也给我们敲响了警钟。事后我们科内讨论，认为主要原因有：一是当时病房患者周转快，新入院患者多，护士工作量激增，注意力容易分散；二是个别年轻护士对“三查七对”的重要性认识不足，执行时存在侥幸心理，有时图快就简化了流程；三是药品名称相似、包装相近也是一个客观因素，尤其是一些新药。

外科王护士长：李护士长说的情况我们也有体会。补充一点，我们在夜间值班时，尤其是凌晨那段时间，护士容易疲劳，判断力和反应速度都会下降，这也是给药错误的一个高发时段。另外，现在电子医嘱系统虽然方便，但偶尔也会出现弹窗提示被忽略的情况。

资深护士刘姐：我觉得除了客观因素，主观上的“经验主义”也很可怕。有些老护士觉得自己对科室药品很熟悉了，有时不看清楚就给药，反而容易出错。还有，护士之间的有效沟通也很重要，比如医嘱变更时，一定要确保信息准确传递到每一个相关人员。

张主任：大家分析得都很到位。确实，给药错误往往不是单一因素造成的，而是多环节漏洞叠加的结果。人员因素（疲劳、经验不足、责任心）、流程因素（制度执行不到位、核对环节缺失）、环境因素（嘈杂、干扰多）、药品因素（相似性）以及技术因素（系统提示缺陷）都可能成为诱因。那么，针对这些原因，我们能采取哪些具体的预防措施呢？

议题二：患者跌倒/坠床的风险评估与干预

骨科陈护士长：我们骨科老年患者多，术后活动不便，跌倒风险一直是我们关注的重点。我认为，首先，入院时的跌倒风险评估一定要做细做实，不能走过场，要根据患者的年龄、用药、肌力、认知状态等综合判断。其次，评估出高危患者后，干预措施要跟上，比如床档拉起、使用约束带（需征得同意并规范使用）、床头悬挂警示标识、定时巡视、协助如厕等。但有时家属的依从性也是个问题，他们觉得我们小题大做，会自行取下床档或约束带。

神经内科赵护士长：陈护士长提到的家属配合问题确实存在。我们科也经常遇到。所以，加强对患者及家属的健康教育非常重要，要让他们真正认识到跌倒的危害性和预防措施的必要性。另外，环境改造也很关键，比如保持地面干燥、通道畅通、病房光线充足、呼叫器置于患者随手可及处等。我们还在每个病房配备了防滑拖鞋和助行器。

张主任：跌倒预防，评估是前提，干预是核心，宣教是保障，环境是基础。这几点要齐抓共管。对于高风险患者，我们要动态评估，尤其是在患者病情变化、使用镇静催眠药或降压药等特殊药物后，要及时