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牙科病历模板

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

联系方式：[手机号码]

家庭住址：[详细住址]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：患者自述牙齿疼痛[X]天，伴牙龈肿胀[X]天前来就诊。

现病史：患者于[具体时间]开始出现牙齿疼痛，初起时疼痛较轻，呈阵发性隐痛，未予以重视及治疗。近[X]天来，疼痛逐渐加重，呈持续性跳痛，遇冷热刺激时疼痛加剧，且伴有牙龈肿胀，进食及睡眠均受影响。自发病以来，患者无发热、寒战等全身症状，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有药物及食物过敏史，否认有重大手术及外伤史。预防接种史随社会进行。

个人史：患者生于本地，久居当地，无外地久居史，无疫水接触史。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

口腔检查

口腔外部检查

面部：面部左右对称，无肿胀、畸形，皮肤色泽正常，无压痛。

颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口度约[X]cm，开口型正常。

淋巴结：双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大，无压痛。

口腔内部检查

牙列：牙列基本整齐，上下颌牙列未见明显拥挤、错位。

牙齿

18、28、38、48未萌出。

16远中邻面龋坏，龋洞较深，探痛明显，冷热刺激痛（++），叩痛（+），松动度（）。

26近中邻面龋坏，龋洞较浅，探痛（+），冷热刺激痛（±），叩痛（），松动度（）。

36颌面可见一陈旧性充填物，边缘不密合，探（），冷热刺激痛（），叩痛（），松动度（）。

46近中邻面及颌面龋坏，龋洞较深，探痛明显，冷热刺激痛（++），叩痛（+），松动度（）。

牙龈：16、46对应的牙龈乳头红肿，探之易出血，龈沟深度约[X]mm。其余牙龈色泽正常，质地坚韧，龈沟深度正常。

牙周：全口牙周组织未见明显异常，牙周袋深度正常，无溢脓、出血等症状。

黏膜：口腔黏膜色泽正常，未见溃疡、疱疹、白斑等病变。

唾液：唾液分泌量正常，质地清亮，无异味。

辅助检查

X线检查

16远中邻面龋已累及牙髓，根尖周组织未见明显异常。

26近中邻面龋未累及牙髓。

36充填物下方未见明显继发龋，根尖周组织未见明显异常。

46近中邻面及颌面龋已累及牙髓，根尖周组织可见一圆形低密度影，边界不清，提示根尖周炎。

牙髓活力测试

16、46牙髓活力测试无反应，提示牙髓坏死。

26牙髓活力测试正常。

36牙髓活力测试正常。

诊断

16、46慢性牙髓炎急性发作：依据患者牙齿疼痛症状（持续性跳痛、冷热刺激痛加剧），口腔检查发现16、46龋洞较深，探痛明显，叩痛（+），牙髓活力测试无反应，X线显示龋已累及牙髓，故诊断为慢性牙髓炎急性发作。

26中龋：患者26近中邻面龋坏较浅，探痛（+），冷热刺激痛（±），牙髓活力测试正常，X线显示龋未累及牙髓，符合中龋的诊断标准。

36充填物边缘不密合：口腔检查发现36颌面充填物边缘不密合，无其他明显异常症状，故诊断为充填物边缘不密合。

治疗计划

应急处理

对16、46进行开髓引流，缓解牙髓腔内压力，减轻疼痛。具体操作：常规消毒、铺巾，在局部麻醉下，使用高速涡轮钻去除龋坏组织，开髓，打通根管，使牙髓腔内的炎性渗出物得以引流。放置丁香油棉球于髓腔内，以起到安抚、止痛的作用。

给予患者口服抗生素（如阿莫西林胶囊，每次[X]g，每日[X]次）和止痛药（如布洛芬缓释胶囊，每次[X]g，每日[X]次），以控制炎症、缓解疼痛。

根管治疗

待16、46疼痛缓解后，对其进行根管治疗。具体步骤如下：

根管预备：在局部麻醉下，去除髓腔内的感染牙髓组织，使用根管锉逐步扩大根管，清理根管壁，测量根管工作长度。

根管消毒：用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，吸干后，封入氢氧化钙糊剂于根管内，以杀灭根管内的细菌。

根管充填：复诊时，若患牙无明显自觉症状，根管内无渗出物，即可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填法，将根管充填材料严密充填至根管内。

龋洞充填

对26中龋进行去腐充填治疗。使用牙钻去除龋坏组织，制备合适的洞形，消毒后，选用合适的充填材料（如复合树脂）进行充填，恢复牙齿的外形和功能。

对36充填物边缘不密合的情况，去除原充填物，重新制备洞形，消毒后，进行充填。

修复治疗

待16、46根管治疗完成后，观察[X]周，若无症状，可行全冠修复，以保护患牙，