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医院安全管理制度

医院安全管理制度

第一章总则

第一条目的

为规范医院安全管理，防范化解各类安全风险，保障患者、医护人员及医院财产安全，维护医疗秩序稳定，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》《消防安全管理办法》《数据安全法》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院全体员工（包括全职、兼职、实习人员）、患者、访客、外包服务人员（如保洁、安保、设备维保等）及进入医院区域的其他单位或个人。

第三条基本原则

1.预防为主，防治结合：建立风险预防机制，定期排查安全隐患，及时整改落实。

2.全员参与，责任到人：明确各部门、岗位安全职责，落实“一岗双责”，形成“横向到边、纵向到底”的安全管理网络。

3.依法合规，科学管理：遵循国家法律法规及行业标准，运用信息化、标准化手段提升安全管理效能。

4.数据安全，隐私保护：强化医疗数据全生命周期管理，保障患者隐私及医院数据安全。

第二章组织架构与职责

第四条安全管理组织架构

1.医院安全管理委员会：为医院安全管理最高决策机构，由院长任主任，分管医疗、后勤、信息的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、后勤保障科、信息科、保卫科、院感科、药剂科等科室负责人。

-职责：审定安全管理制度及年度工作计划；研究解决重大安全问题；组织安全检查与考核；协调跨部门安全事项。

2.安全管理办公室：设在保卫科，由保卫科科长兼任主任，配备专职安全管理员（每500张床位至少配备1名）。

-职责：落实委员会决议；开展日常安全巡查、培训及应急演练；汇总分析安全数据；协调安全隐患整改；负责安全档案管理。

3.部门安全管理小组：各科室、部门设立安全管理小组，由科室（部门）负责人任组长，指定1-2名安全员。

-职责：执行医院安全管理制度；开展科室安全自查；组织科室安全培训；落实整改科室安全隐患；上报安全事件。

第五条主要部门职责

1.医务科：负责医疗安全管理，制定医疗质量与安全指标；监督诊疗规范执行；组织医疗纠纷调解与不良事件分析。

2.护理部：负责患者安全管理，制定护理操作规范；监督护理安全措施落实；组织护理不良事件上报与分析。

3.后勤保障科：负责建筑、消防、设备、物资安全管理；定期维护消防设施、特种设备；保障水电、氧气等供应安全。

4.信息科：负责医疗数据及信息系统安全管理；制定数据安全策略；保障网络运行稳定；防范数据泄露与网络攻击。

5.保卫科：负责治安、消防安全管理；维护医院秩序；处理暴力事件、盗窃等安全事件；组织消防演练与培训。

6.院感科：负责院内感染控制管理；监督消毒隔离措施落实；指导医疗废物分类处置；防控感染暴发事件。

第三章医疗安全管理

第六条诊疗规范管理

1.科室诊疗规范：各科室须依据国家及行业诊疗指南，制定本科常见病、多发病诊疗规范，经医务科审核后执行，每2年修订1次。

2.三级查房制度：住院患者须执行“主任医师-主治医师-住院医师”三级查房，每日查房次数≥2次，疑难危重患者增加查房频次，查房记录完整率100%。

3.手术安全管理：

-实行手术分级管理，根据手术风险等级（一级、二级、三级、四级）确定手术医师权限；

-严格执行手术安全核查制度，手术开始前由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位、麻醉风险等，填写《手术安全核查表》，核查率100%；

-大型手术（三级及以上）须术前讨论，讨论记录归入病历。

第七条病历与文书管理

1.病历书写规范：病历书写须符合《病历书写基本规范》，内容真实、准确、完整，及时归档。住院病历归档率≥98%，甲级病历率≥95%，乙级病历率≤5%，无丙级病历。

2.电子病历安全：电子病历系统实行权限分级管理，医护人员仅可访问职责范围内的病历数据；操作日志保存≥3年，记录访问时间、人员、内容。

3.处方管理：处方须由取得处方权的医师开具，字迹清晰，项目齐全（患者信息、药品名称、规格、数量、用法用量等），处方合格率≥98%。

第八条医疗不良事件管理

1.事件分类：医疗不良事件分为Ⅰ类（造成患者死亡或永久伤残）、Ⅱ类（造成患者严重伤害）、Ⅲ类（未造成伤害但存在安全隐患）、Ⅳ类（其他轻微事件）。

2.上报流程：发现不良事件后，当事人须立即报告科室负责人，24小时内通过医院医疗安全