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千图网护理查房

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目

录

CATALOGUE

02

病例资料准备

01

查房概述

03

护理评估内容

04

护理计划制定

05

图表应用方法

06

总结与讨论

查房概述

01

定义与目的

护理查房是护理工作中一种系统化、规范化的集体评估活动，通过多学科协作对患者病情、护理措施及效果进行全面检查与讨论。

定义

确保患者得到个性化、高质量的护理服务，及时发现并解决护理问题，提升护理团队的专业水平和协作能力。

目的

强化以患者为中心的护理理念，促进护理理论与实践的结合，优化护理流程并减少医疗差错。

核心价值

01

02

03

流程步骤

准备阶段

收集患者病历资料、护理记录及检查结果，明确查房重点，通知参与人员并准备相关工具（如听诊器、评估量表等）。

实施阶段

由责任护士汇报患者病情、护理措施及现存问题，团队进行床边评估，讨论护理方案的合理性并提出改进建议。

总结阶段

记录查房结论，制定后续护理计划，明确责任人及完成时限，并跟进执行效果。

反馈阶段

定期回顾查房结果，分析护理质量改进情况，形成闭环管理。

责任护士

负责患者病情汇报，提出护理难点，执行查房后修订的护理计划，并记录执行效果。

护士长/主管护师

主导查房流程，协调多学科意见，确保查房结论的科学性与可行性，监督护理质量改进。

医生/药师

提供诊疗建议，协助评估药物使用合理性及潜在风险，参与制定综合治疗方案。

患者及家属

配合查房过程，反馈护理体验与需求，参与护理决策的讨论与确认。

参与者职责

病例资料准备

02

人口学特征

记录患者性别、年龄、职业等基础信息，分析其可能对疾病的影响，如职业暴露风险或生活习惯相关性。

生命体征数据

过敏史与家族史

患者基本信息

记录患者性别、年龄、职业等基础信息，分析其可能对疾病的影响，如职业暴露风险或生活习惯相关性。

记录患者性别、年龄、职业等基础信息，分析其可能对疾病的影响，如职业暴露风险或生活习惯相关性。

病史摘要

主诉与现病史

详细描述患者就诊时的主要症状、持续时间及演变过程，包括伴随症状和治疗响应情况。

既往病史

记录患者饮食结构、运动频率、睡眠质量等生活方式细节，分析其对健康状态的潜在影响。

系统梳理患者既往疾病史、手术史及长期用药情况，重点关注与当前疾病的潜在关联性。

生活习惯评估

实验室与影像学结果

列出药物名称、剂量、给药途径及疗程，评估疗效与不良反应的监测记录。

当前治疗方案

护理问题清单

基于患者现状提炼优先护理问题，如疼痛管理、感染预防或康复训练需求等。

汇总血常规、生化指标、影像学报告等关键检查结果，标注异常值及其临床意义。

诊断与治疗现状

护理评估内容

03

生命体征监测

通过腋下、口腔或耳温枪等工具定期测量体温，观察是否存在发热或体温过低现象，结合环境因素分析异常原因。

体温监测

计数每分钟呼吸次数，评估是否存在呼吸急促、浅慢或异常呼吸模式（如潮式呼吸），同时注意有无辅助呼吸肌参与。

呼吸频率与模式观察

使用指脉氧仪或手动触诊桡动脉，记录脉率、节律及强弱，识别心动过速、过缓或心律失常等异常情况。

脉搏与心率评估

01

03

02

采用标准袖带血压计或动态监测设备，分析血压波动趋势，警惕高血压危象或低血压休克等风险。

血压测量与管理

04

疼痛评估与分级

意识状态判断

运用数字评分法（NRS）或面部表情量表（FPS）量化疼痛程度，记录疼痛部位、性质及持续时间，排除牵涉痛或放射痛。

通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者定向力、语言反应及运动反应，早期识别嗜睡、谵妄或昏迷等意识障碍。

症状观察要点

皮肤黏膜异常检查

观察皮肤颜色、湿度及弹性，检查有无苍白、发绀、黄疸或压疮，评估黏膜干燥、溃疡或出血倾向。

排泄物性状分析

记录尿液颜色、量及透明度，观察粪便形态、色泽，排查血尿、黑便或脂肪泻等病理表现。

评估BMI、血清蛋白及饮食摄入量，对吞咽困难或厌食患者提供鼻饲或肠外营养支持方案。

营养失衡干预

根据Morse跌倒量表评分，对高危患者实施床栏防护、防滑鞋具及环境光线优化措施。

跌倒坠床预防

01

02

03

04

针对留置导管、手术切口或免疫力低下患者，制定无菌操作流程，监测白细胞计数及局部红肿热痛症状。

感染风险防控

筛查焦虑抑郁量表（如SAS/SDS），针对术后创伤或慢性病患者开展个性化心理护理及家属沟通。

心理应激疏导

护理问题识别

护理计划制定

04

护理诊断确立

通过体格检查、病史采集及实验室数据综合分析，识别患者现存或潜在的健康问题，如疼痛、感染风险、营养失衡等。

全面评估患者健康状况

根据患者病情紧急程度、安全风险及治疗需求，将护理诊断分为高、中、低优先级，如优先处理“气体交换受损”而非“睡眠形态紊乱”。

多维度问题优先级排序

目标设定

03

患者及家属参与协商

根据患者文化背景、个人意