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基底细胞癌的手术切除

一、背景：认识基底细胞癌与手术切除的重要性

在皮肤科门诊，经常能遇到这样的患者：他们指着面部或手背的“小疙瘩”说，“这颗痣长了半年，慢慢变大，表面还会结痂，抠掉又出血”。经过检查，其中一部分最终会被确诊为基底细胞癌——这是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，占所有皮肤癌的80%以上。

基底细胞癌起源于表皮基底层或皮肤附属器的原始多潜能细胞，好发于头面部等光暴露部位，尤其是鼻梁、眼睑、耳周等“危险三角区”。它的生长速度相对缓慢，早期常表现为珍珠样隆起的丘疹或斑块，表面可见毛细血管扩张，容易被误认为“老年斑”或“普通痣”。但别被它的“温和”表象迷惑——虽然极少发生远处转移，却具有局部侵袭性，会像树根一样向深部组织浸润，破坏皮下脂肪、软骨甚至骨骼。

正是这种“局部破坏性强、转移风险低”的特性，决定了手术切除在其治疗中的核心地位。与放疗、化疗或靶向治疗相比，手术能直接清除肉眼可见的肿瘤及潜在浸润组织，从根本上降低复发率。对于早期病变，一次规范的手术切除甚至能达到95%以上的治愈率，这是其他治疗方式难以替代的。

二、现状：手术切除的临床应用与挑战

如今，手术切除已成为全球范围内基底细胞癌的首选治疗方案，但不同地区、不同医疗水平的机构在技术应用上仍存在差异。

在大型三甲医院的皮肤外科或整形外科，Mohs显微描记手术（简称Mohs手术）的应用越来越普遍。这种“边切边查”的技术，通过逐层切除肿瘤组织并立即进行冰冻切片病理检查，能精准识别肿瘤边界，将正常组织的损伤降到最低。尤其对于眼周、鼻唇沟等解剖结构复杂的部位，Mohs手术的保功能、保外观优势显著，术后复发率可低至1%-5%。

但在基层医院，传统的“扩大切除+病理检查”仍是主流术式。医生根据经验扩大切除范围（通常为肿瘤边缘0.5-1cm），术后将整个标本送病理科检查。这种方法操作简单、成本低，但存在一定局限性：若病理报告提示切缘阳性（仍有肿瘤细胞残留），患者需二次手术；而过度扩大切除又可能增加瘢痕形成或功能损伤的风险。

从患者层面看，现状同样值得关注。许多患者因“小疙瘩不疼不痒”而拖延就诊，直到肿瘤直径超过2cm或侵犯深部组织才就医，此时手术难度和创伤都会显著增加。还有部分患者对手术存在恐惧，担心“脸上留疤”而选择其他治疗方式，反而耽误了最佳时机。

三、分析：影响手术效果的关键因素

手术能否成功，绝非“一刀切”这么简单，需要综合评估肿瘤特征、患者个体情况和术者技术水平。

（一）肿瘤本身的特性

肿瘤的位置、大小、深度和生长模式直接决定手术策略。比如，位于眼睑的肿瘤可能累及眼轮匝肌甚至眼球，切除时需与眼科医生协作；耳后沟的肿瘤因皮肤薄、血供差，术后愈合难度大；直径＞2cm的“巨块型”肿瘤或呈“浸润性生长”（边界不清、向深部侵袭）的病变，复发风险是“结节型”（边界清晰、向外隆起）的3-5倍，必须扩大切除范围或联合Mohs手术。

（二）患者的个体差异

70岁以上的老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，术前需控制血糖、调整抗凝药物，否则术中出血风险增加，术后伤口愈合延迟；瘢痕体质的患者即使规范缝合，也可能出现明显增生性瘢痕，需要提前沟通并制定防瘢痕方案；长期服用免疫抑制剂（如器官移植术后患者）的人群，肿瘤侵袭性更强，切缘需更宽。

（三）手术技术的选择依据

传统切除术适用于边界清晰、位置表浅的小肿瘤（直径＜2cm），操作简单、耗时短，适合基层医院推广；Mohs手术则是“高危型”基底细胞癌的金标准——包括复发肿瘤、位于“危险区域”（如鼻唇沟、耳前、眼睑）的肿瘤、病理提示“腺样”“微结节”等侵袭性生长模式的肿瘤。有研究显示，对于这些高危病例，Mohs手术的5年无复发生存率比传统手术高20%-30%。

四、措施：规范手术流程的关键步骤

要确保手术效果，必须严格遵循“术前评估-术中操作-术后管理”的全流程规范。

（一）术前：精准评估与充分准备

临床检查：医生会用手指触诊肿瘤，判断质地（软/硬）、活动度（是否与深部组织粘连），并用皮肤镜观察表面结构（如有无蓝白幕、分支状血管），初步判断肿瘤边界。

影像学辅助：对于直径＞2cm或怀疑深部浸润的肿瘤，需做超声或MRI检查，明确肿瘤侵犯深度（是否累及皮下脂肪、肌肉层），避免术中“切不够”。

病理活检：术前必须通过切取或钻取活检明确病理类型。若病理报告提示“浸润性生长”或“神经周围侵犯”，需升级手术方案（如改用Mohs手术）。

患者沟通：向患者说明手术方式、可能的创伤（如切除后是否需要植皮）、术后外观变化（如瘢痕位置），尤其要强调“扩大切除是为了降低复发，而非过度治疗”。

（二）术中：精细操作与切缘控制

标记与麻醉：用亚甲蓝标记肿瘤边界，根据位置选择局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉（如眼周肿瘤用眶下神经阻滞），确保术区无疼痛。

切除与送检：传统切除术需沿标