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患者病情告知操作规程

一、概述

患者病情告知是医疗过程中的重要环节，旨在确保患者及其家属充分了解病情、治疗方案及潜在风险，保障患者的知情权和自主决策权。本规程旨在规范病情告知的操作流程，提高沟通效率，减少医疗纠纷，提升医疗服务质量。

二、操作规程

（一）准备阶段

1.确认患者身份：核对患者信息，确保告知对象正确。

2.选择合适环境：选择安静、私密的环境，避免干扰和无关人员在场。

3.准备相关资料：包括病历摘要、检查报告、治疗方案说明等，确保信息准确完整。

4.评估患者状态：观察患者精神状态、理解能力，必要时安排家属共同参与。

（二）病情告知步骤

1.自我介绍与目的说明

(1)主动介绍医护人员身份及职称。

(2)说明告知目的，强调病情透明的重要性。

2.病情概述

(1)用通俗易懂的语言描述病情现状，包括诊断结果、病情严重程度。

(2)结合检查报告，提供客观依据（如“CT显示XX部位有异常密度变化”）。

3.治疗方案说明

(1)介绍可选治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、保守治疗等。

(2)说明每种方案的具体操作、预期效果及可能的不良反应（如“药物治疗需每日口服，可能引起轻微胃部不适”）。

4.风险与预后说明

(1)坦诚告知治疗风险，如感染、并发症等，并说明发生概率（如“手术感染概率约为1%”）。

(2)介绍可能的预后情况，包括最佳和最差结果，帮助患者建立合理预期。

5.回应患者疑问

(1)鼓励患者提问，耐心解答，避免使用专业术语或模糊表述。

(2)如遇复杂问题，可记录后咨询科室专家共同解答。

6.确认理解与知情同意

(1)请患者复述关键信息，确保其理解病情及治疗方案。

(2)签署知情同意书，如有必要，可由家属共同签字。

（三）特殊情况处理

1.患者认知障碍：

(1)优先告知近亲属，确保其了解病情并代为决策。

(2)如患者有自主表达意愿，需结合其剩余认知能力进行沟通。

2.患者语言障碍：

(1)使用图片、文字辅助工具，或安排通译人员协助。

(2)确保信息传递无遗漏，可请家属确认理解。

3.紧急情况：

(1)在抢救过程中，优先保障患者生命安全，病情告知可适当延迟。

(2)事后及时补充分解病情，并记录沟通过程。

三、注意事项

1.保持客观中立：避免主观评价，以事实为依据进行告知。

2.语言表达清晰：避免使用反问、假设等易引起误解的句式。

3.注意情绪管理：观察患者情绪变化，必要时调整沟通节奏。

4.记录完整：详细记录告知时间、内容、患者反馈等信息，存档备查。

5.定期复评：对于长期治疗患者，需定期重新评估病情并同步告知。

本规程适用于各类医疗机构，具体操作可根据科室特点进行调整，但核心原则需保持一致，确保患者病情告知的规范性与有效性。

**（二）病情告知步骤**

1.**自我介绍与目的说明**

(1)**主动介绍医护人员身份及职称：**医护人员应主动、清晰地告知患者其姓名、职务（例如：“您好，我是负责您治疗的医生/护士张三，是XX科室的”）以及职称（例如：“我是一名主治医师/主管护师”）。如果有多位医护人员参与告知，需依次介绍或说明团队分工。确保患者知道正在与其沟通的人员身份，建立信任基础。

(2)**说明告知目的，强调病情透明的重要性：**医护人员需明确告知患者或家属本次沟通的目的（例如：“今天找您主要是想和您详细谈谈您目前的身体状况、检查结果以及后续的治疗计划，确保您能充分了解情况，并在治疗方案上做出最适合您的决定”）。强调病情告知是医疗过程中的标准环节，是为了让患者更好地参与治疗过程，共同面对健康问题，体现了对患者自主权的尊重和医疗人文关怀。

2.**病情概述**

(1)**用通俗易懂的语言描述病情现状，包括诊断结果、病情严重程度：**医护人员应基于病历和检查结果，用患者能够理解的语言解释病情。避免使用过于专业的医学术语。例如，描述疼痛时可以说“您现在感觉的这种疼痛，我们推测可能与XX部位有关”，而不是直接说“您的XX神经存在病变”。清晰说明诊断结果（例如：“根据您的症状和各项检查，我们初步判断您可能患有XX疾病”）。同时，要客观描述病情的严重程度和紧急性，但需注意方式方法，避免过度恐慌患者。例如，“目前病情比较稳定，但需要我们积极处理”或“这是一个需要我们关注的情况，但通过治疗有很大改善的可能性”。

(2)**结合检查报告，提供客观依据：**在描述病情时，可引用具体的检查结果作为支撑，增加告知的可信度。例如，“CT显示您XX部位的影像出现了某些变化，具体表现为……”或“血常规检查显示您的白细胞计数偏高，这可能与……”联系起来。展示报告时，若患者文化程度允许且有必要，可尝试用图示等方式辅助解释。关键在于让患者明白，病情描述并非空口无凭，