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支气管肺炎病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若为他人需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽咳痰[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有畏寒、寒战。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳痰，痰液为黄色黏痰，量较多，不易咳出。无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。曾自行服用“退烧药（具体药物不详）”，体温可暂时下降，但仍反复升高。咳嗽咳痰症状逐渐加重，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿性啰音，以双下肺为著，未闻及哮鸣音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白

[X]mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.降钙素原

[X]ng/ml（正常参考值＜0.1ng/ml）。

4.痰涂片

可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌。痰液培养结果待回报。

5.胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影，以双下肺为著。

6.胸部CT

双肺散在分布斑片状、片状模糊影，边缘不清，部分融合成大片状，以双下肺及背侧为著，考虑支气管肺炎。

十、初步诊断

支气管肺炎

十一、诊断依据

1.患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，且症状逐渐加重。

2.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿性啰音。

3.实验室检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原升高。

4.胸部影像学检查（X线及CT）提示双肺散在斑片状阴影，符合支气管肺炎的表现。

十二、鉴别诊断

1.肺结核

患者虽有发热、咳嗽症状，但无低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，胸部影像学表现与肺结核典型的多部位、多形态变化不符，且痰涂片未找到抗酸杆菌，故可暂不考虑肺结核，需进一步观察病情及结合痰培养等检查排除。

2.支气管哮喘

支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音。该患者无喘息发作史，双肺未闻及哮鸣音，故可基本排除支气管哮喘，但需动态观察病情变化。

3.急性气管支气管炎

急性气管支气管炎也可出现咳嗽、咳痰等症状，但一般全身症状较轻，肺部体征多不明显，很少出现发热及肺部啰音。该患者有发热，肺部可闻及湿性啰音，进一步行胸部影像学检查发现肺部炎症表现，故可排除急性气管支气管炎。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

休息：嘱患者卧床休息，保证充足的睡眠，以利于身体恢复。

饮食：给予清淡、易消化、富含营养的饮食，鼓励患者多饮水，以稀释痰液，利于咳出。

监测病情：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏