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艾地苯醌知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________临床诊断：__________

您目前因__________（具体病情）需要接受艾地苯醌治疗。为帮助您充分了解本药物的相关信息并自主做出决策，以下将详细说明药物的作用、用法、潜在风险、获益及替代方案等内容，请您仔细阅读并确认理解。

一、药物基本信息

艾地苯醌是一种脑代谢及精神症状改善药，通用名称为“艾地苯醌片”（或“艾地苯醌软胶囊”，具体以实际使用剂型为准），主要成分为艾地苯醌，化学名称为6-(10-羟基癸基)-2,3-二甲氧基-5-甲基-1,