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反流性食管炎业务查房模板

病例汇报

患者王某某，女，52岁，因“反复反酸、烧心6个月，加重1周”于2024年3月15日收入消化内科。患者6个月前无明显诱因出现餐后1小时反酸，伴胸骨后烧灼感，偶有咽部异物感，未规律诊治。近1周因连续食用火锅、咖啡后症状加重，反酸每日发作3-4次，夜间平卧时明显，伴胸骨后疼痛，影响睡眠，无吞咽困难、呕血及黑便。既往史：2018年因胆囊结石行胆囊切除术，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。个人史：吸烟5年（5支/日），已戒1年；偶尔饮酒（白酒约50ml/次）；饮食偏辛辣，喜食巧克力、甜点；体型偏胖（身高158cm，体重68kg，BMI27.3kg/m2）。

辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能未见异常；胃镜（2024年3月16日）示食管下段黏膜可见2条纵行破损，最长径约0.8cm，未融合（洛杉矶分级B级），胃窦黏膜充血，幽门螺杆菌（Hp）快速尿素酶试验阴性；24小时食管pH监测（DeMeester评分18.5，正常＜14.72），提示病理性酸反流；食管测压示下食管括约肌（LES）静息压6mmHg（正常10-30mmHg），食管体部蠕动波幅正常。

治疗经过：入院后予奥美拉唑20mgbid餐前30分钟口服抑酸，铝碳酸镁1gtid餐后1小时嚼服中和胃酸，莫沙必利5mgtid餐前口服促胃肠动力；调整饮食为低脂、清淡半流质；指导夜间抬高床头15-20cm。目前入院第3天，患者反酸频率降至每日1-2次，夜间睡眠改善，胸骨后疼痛消失，但仍有晨起咽部轻微异物感。

护理评估与问题分析

责任护士汇报护理评估结果：

1.症状评估：反酸主要发生于餐后1-2小时及夜间平卧时，诱因明确（高脂饮食、咖啡、平卧）；烧心程度评分（VAS）由入院时7分降至目前3分；咽部异物感为持续性，但无吞咽梗阻；无胸痛、咳嗽等食管外症状。

2.生活方式评估：患者对疾病认知不足，认为“反酸是胃病，吃胃药就行”，未重视饮食、体位调整；夜间睡眠时仅垫高枕头（约5cm），未达到床头抬高要求；每日饮水量约1200ml（偏少），喜饮浓茶。

3.心理状态：因症状反复影响生活质量，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），表现为反复询问“会不会癌变”“什么时候能好”。

4.并发症风险：目前无吞咽困难、体重下降，胃镜未提示Barrett食管或食管狭窄，但需警惕长期酸暴露可能导致的黏膜化生风险。

多学科讨论（医生、护士、营养师、康复师参与）

主管医生分析：

患者诊断为反流性食管炎（LA-B级），核心机制为抗反流屏障功能减弱（LES压力降低）、食管清除能力下降及胃排空延迟（胆囊切除术后可能影响胆汁排泄，间接影响胃动力）。当前治疗方案中，奥美拉唑剂量（20mgbid）符合指南推荐，但需关注长期使用PPI的潜在风险（如维生素B12缺乏、骨质疏松），建议治疗8周后评估黏膜愈合情况，若症状缓解可尝试降阶治疗（如改为20mgqd）。患者Hp阴性，无需根除治疗。需警惕食管外症状（如咳嗽、喉炎），目前咽部异物感可能与酸反流刺激食管上括约肌有关，随抑酸治疗应逐渐缓解。

责任护士补充：

患者依从性存在部分问题：①入院第2天曾自行食用家属带来的蛋糕（高脂、高糖），导致当日反酸加重；②夜间睡眠时因“不习惯抬高床头”，多次自行降低高度；③莫沙必利有时漏服（因晨起匆忙未及时服药）。需加强个体化教育，针对“饮食诱惑”“体位不适”“用药遗忘”制定干预措施。

营养师建议：

饮食调整需兼顾患者饮食习惯与治疗需求：①明确“需避免的食物”：高脂（肥肉、油炸食品）、高糖（蛋糕、甜饮料）、酸性（柑橘类、醋）、刺激性（辣椒、咖啡、浓茶）、松弛LES的食物（巧克力、薄荷）；②推荐“安全食物”：低脂乳制品（无糖酸奶）、全谷物（燕麦、糙米）、新鲜蔬菜（西兰花、菠菜）、低酸水果（苹果、梨）；③进餐方式：少量多餐（每日5-6餐），每餐7分饱，避免餐后立即平卧；④液体管理：每日饮水1500-2000ml，避免餐中大量饮水（稀释胃酸、增加胃容量），可在两餐之间饮用温水或淡茶（避免浓茶）。针对患者喜食辛辣的习惯，建议用天然香料（如姜、蒜）替代辣椒，逐步降低口味刺激。

康复师指导：

体位管理是减少夜间反流的关键：①夜间睡眠时，需将床头整体抬高15-20cm（可在床垫下垫木板或使用楔形枕头），仅垫高头部无效（因上半身抬高不足，胃内容物仍易反流）；②餐后2小时内避免平卧、弯腰、提重物（增加腹压动作），可选择直立位或缓慢散步（促进胃排空）；③建议患者进行腹式呼吸训练（每日2次，每次10分钟），增强膈肌功能，间接辅助LES抗反流作用；④体重管理：患者BMI27.3，属超重，需通过饮食控制（每日减少300-500kcal）和规律