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口腔病历书写模板

一、一般项目

1.患者信息

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、电话号码、身份证号等。这些信息有助于医院对患者进行准确的身份识别和联系，同时不同的职业、年龄等因素可能对口腔疾病的发生和治疗产生影响。例如，长期从事户外工作且不注意口腔防护的人群，可能因紫外线照射、风沙等因素增加唇癌等疾病的发生风险；老年人由于身体机能衰退，更易出现牙齿松动、牙周病等问题。

2.就诊日期

精确记录患者就诊的具体年、月、日、时。这对于判断疾病的发展进程非常重要，比如对于急性牙髓炎患者，了解其首次就诊时间和症状持续时间，有助于医生准确把握病情的严重程度和发展阶段，从而制定更合适的治疗方案。

3.就诊科室

明确患者就诊的口腔科室，如牙体牙髓科、牙周科、口腔颌面外科、口腔正畸科等。不同科室的疾病诊断和治疗方法有很大差异，准确记录就诊科室有助于后续的病历查阅和病情分析。例如，牙体牙髓科主要处理牙齿硬组织疾病和牙髓疾病，而口腔颌面外科则侧重于口腔颌面部的手术治疗，如拔牙、肿瘤切除等。

4.病历号

每个患者在医院都有唯一的病历号，它是病历管理的重要标识。通过病历号可以快速检索到患者的所有病历信息，方便医生了解患者的既往病史、治疗情况等，避免重复检查和误诊。

二、主诉

1.定义和要求

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简明扼要，一般不超过20字。例如“右下后牙疼痛3天”“牙龈出血1周”等。准确的主诉能够引导医生迅速关注患者的主要问题，为后续的诊断和治疗提供方向。

2.内容构成

通常由症状（疼痛、肿胀、出血等）、部位（右上牙、左下牙龈等）和时间（如2天、1个月等）三部分组成。在描述症状时，要尽量具体，如疼痛的性质（刺痛、钝痛、跳痛等）、程度（轻度、中度、重度），这对于疾病的诊断有重要意义。比如，急性牙髓炎的疼痛通常为自发性、阵发性剧痛，夜间加重；而深龋的疼痛多为冷热刺激痛，刺激去除后疼痛立即消失。

三、现病史

1.起病情况与患病的时间

详细询问患者疾病开始的缓急和具体时间。起病急骤的疾病如急性智齿冠周炎，可能在短时间内出现牙龈红肿、疼痛剧烈等症状；而慢性牙周炎起病较隐匿，患者可能在较长时间内逐渐出现牙龈出血、牙齿松动等症状。了解患病时间有助于判断疾病的发展阶段，制定合理的治疗计划。

2.主要症状的特点

包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。以牙痛为例，疼痛部位是单个牙齿还是多个牙齿，是上颌牙还是下颌牙，对于判断是牙体疾病还是牙周疾病有重要提示作用。疼痛的性质如前文所述，是诊断不同类型牙痛的关键。程度的评估可以通过患者的主观感受和一些客观指标（如疼痛评分量表）来确定。发作频率和持续时间可以反映疾病的稳定性和严重程度，例如三叉神经痛的疼痛发作通常短暂而剧烈，呈闪电样，持续数秒至数分钟不等，发作频繁；而慢性根尖周炎的疼痛可能相对较轻，呈间歇性发作。

3.病因与诱因

了解可能导致疾病发生的原因和诱发因素。对于龋齿，病因主要是细菌感染、饮食习惯（如高糖饮食）和口腔卫生不良等；而急性牙髓炎的发作可能与深龋未及时治疗、牙齿外伤等诱因有关。明确病因和诱因有助于医生采取针对性的治疗措施，同时指导患者进行有效的预防。

4.病情的发展与演变

记录患者患病以来症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是保持稳定。例如，牙髓炎患者如果未得到及时治疗，疼痛可能会逐渐加剧，甚至出现面部肿胀等并发症；而经过适当治疗的牙周炎患者，牙龈出血、牙齿松动等症状可能会逐渐改善。

5.伴随症状

询问患者是否伴有其他相关症状，如发热、头痛、张口受限等。这些伴随症状可以为疾病的诊断提供重要线索。例如，急性智齿冠周炎患者可能伴有发热、张口受限等症状；而口腔黏膜病患者可能伴有口干、口苦、味觉异常等症状。

6.诊治经过

了解患者在本次就诊前是否接受过治疗，包括治疗的方法（如服药、补牙、拔牙等）、治疗的效果（症状是否缓解、病情是否改善等）。这有助于医生避免重复治疗，同时参考之前的治疗情况调整治疗方案。例如，患者之前服用过某种抗生素治疗牙痛，但效果不佳，医生在后续治疗时可能会更换抗生素的种类或采用其他治疗方法。

7.病程中的一般情况

记录患者患病期间的饮食、睡眠、精神状态、体重变化等一般情况。这些信息可以反映患者的整体健康状况，对于判断疾病的严重程度和制定治疗方案有一定的参考价值。例如，长期牙痛导致患者睡眠质量下降、食欲不振，可能会影响患者的身体抵抗力，在治疗口腔疾病的同时需要关注患者的全身状况，给予适当的支持治疗。

四、既往史

1.既往健康状况

了解患者过去的健康状况，是否有慢性疾病（如糖尿病、高血压、心脏病等）、传染病（如肝炎、艾滋病等）。某些全身性疾病可能会影响口腔疾病的发生、发展和治疗效果。例如，糖尿病