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附件1
健康体检自测问卷（2025年版）
（请根据您的实际情况，在选项前方框内打“√”）
个人基本信息
姓名性别□男□女
出生日期年月日联系电话
国籍民族
证件类型*证件号码
受教育程度□研究生及以上□大学本科/专科□中专/技校□高中□初中□小学及以下
婚姻状态□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他
□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人
职业□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员
□退(离)休人员□其他，请注明__________
家庭常住地址__________省__________市__________区/县，居住时长__________年
*注：证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份
证件；
4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国人永久居住证；9.
其他。
既往史及家族史
既往史：□有□无家族史
(父母、子女
疾病名称是否存患病时长已经
遵医嘱按时服药以及兄弟姐妹)
在(年)用药
□有□无
糖尿病□_______□□是□否□
高血压□_______□□是□否□
血脂异常□_______□□是□否□
冠心病□_______□□是□否□
脑血管病□_______□□是□否□
慢性阻塞性肺疾病□_______□□是□否□
慢性肾脏病□_______□□是□否□
高尿酸血症/痛风□_______□□是□否□
恶性肿瘤，名称_____□_______□□是□否□
其他疾病:_______□_______□□是□否□
本人过敏史：□无□有：_______
本人手
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