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住院病人自行离院责任书(3篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方或其家属提出自行离院的申请。为明确各方权利与义务，保障乙方的健康与安全，经甲、乙、丙三方充分沟通与协商，达成如下协议：

一、自行离院原因说明

乙方或丙方称，乙方自行离院是由于[具体原因，如家中有紧急事务需处理、对医院环境不适应等]。甲方已向乙方及丙方充分说明乙方目前的病情状况，包括但不限于疾病的严重程度、治疗进展、可能出现的并发症等。乙方目前处于[治疗阶段描述，如术后恢复初期、病情观察关键期等]，仍需在院接受系统的治疗和护理。

二、甲方的告知义务

1.病情告知

甲方详细向乙方及丙方介绍了乙方的病情。乙方所患[疾病名称]目前处于[具体病情阶段]，虽然经过前期的治疗取得了一定的效果，但仍存在[可能出现的风险，如感染、病情复发、伤口愈合不良等]。例如，对于患有心脏病的患者，在治疗期间自行离院，可能因生活不规律、情绪波动等因素导致心脏负担加重，引发心律失常、心力衰竭等严重后果。

2.治疗方案告知

甲方为乙方制定的治疗方案是基于乙方的病情经过专业评估后确定的，包括[具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]。这些治疗措施需要在医院的专业环境和医护人员的指导下进行，以确保治疗的有效性和安全性。如果乙方自行离院，中断治疗，可能会导致治疗效果不佳，病情恶化，甚至可能错过最佳治疗时机。

3.风险告知

甲方明确告知乙方及丙方，乙方自行离院可能面临以下风险：

病情变化风险：乙方的病情可能在离院期间发生突然变化，如原有症状加重、出现新的症状等。由于无法及时得到医院的诊断和治疗，可能会延误病情，导致严重后果。

治疗中断风险：中断正在进行的治疗可能会影响治疗的连续性和有效性，使之前的治疗成果前功尽弃。例如，正在接受化疗的肿瘤患者，自行离院中断化疗，可能会导致肿瘤细胞继续扩散，影响治疗效果。

意外风险：在院外，乙方可能会面临各种意外情况，如摔倒、碰撞等，由于缺乏专业的护理和急救措施，可能会加重病情或导致其他并发症的发生。

三、乙方及丙方的权利与义务

1.权利

乙方及丙方有权了解乙方的病情、治疗方案及可能存在的风险。

在充分了解相关信息后，乙方及丙方有权自主决定是否自行离院。

2.义务

乙方及丙方应如实向甲方提供自行离院的原因及离院后的联系方式，确保在乙方病情出现变化时，甲方能够及时与乙方或丙方取得联系。

乙方离院期间应严格按照甲方的医嘱进行自我护理和康复，按时服药、定期监测生命体征等。

乙方应在约定的时间内返回医院继续治疗，如因特殊情况无法按时返回，应及时通知甲方并说明原因。

丙方应在乙方离院期间承担起照顾和监护乙方的责任，确保乙方的生活和治疗得到妥善安排。

四、责任承担

1.乙方及丙方责任

若乙方在自行离院期间，因自身原因未遵循甲方的医嘱，如未按时服药、过度劳累等，导致病情恶化或出现其他并发症，乙方及丙方应自行承担相应的医疗费用和法律责任。

若乙方在离院期间发生意外事故，如摔倒、交通事故等，导致身体受到伤害，乙方及丙方应自行承担相应的责任和费用。

由于乙方自行离院中断治疗，导致治疗效果不佳或病情复发，乙方及丙方不得因病情变化要求甲方承担责任。

2.甲方责任

甲方在乙方离院期间，仍会保留乙方的病历资料，并根据乙方或丙方的要求提供必要的医疗咨询服务。但甲方不承担乙方在离院期间因自身原因或意外情况导致的病情变化、伤害等责任。

五、离院时间及返回时间

乙方计划于[离院日期]离院，预计于[返回日期]返回医院继续治疗。若乙方需要延长离院时间，应提前向甲方提出申请，经甲方同意后方可延长。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者签字]

日期：[签订日期]

丙方（签字）：[家属签字]

日期：[签订日期]

住院病人自行离院责任书（二）

甲方：[医院名称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家