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多学科疑难病例诊疗记录规范模板

一、病例基本信息

患者基本情况：

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号/门诊号：

*主要诊断（初步）：

*当前科室：

多学科诊疗（MDT）讨论信息：

*讨论日期：年月日时分

*讨论地点：

*主持人：（职称/职务）

*记录人：（职称/科室）

*参与人员：（按科室/专业分列，注明姓名、职称/职务，例如：内科：张XX主任医师；外科：李XX副主任医师；影像科：王XX主治医师等）

*患者/家属代表：（如参与）

二、病例汇报

汇报医师：（职称/科室）

1.主诉：

（简明扼要描述患者入院时或主要就诊的最主要症状、体征及其持续时间）

2.现病史：

（详细、条理清晰地陈述患者从发病到入院及入院后的疾病发生、发展、演变过程，重点突出疾病的疑难、复杂之处，以及目前治疗的反应和存在的问题。应包括：起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、重要检查结果的动态变化等。）

3.既往史、个人史、婚育史、家族史：

（重点记录与本次疑难病情相关的病史信息，以及可能影响诊疗决策的重要基础疾病史、过敏史、特殊生活习惯、家族遗传病史等。）

4.体格检查：

（记录入院时及目前重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，特别是与当前主要问题相关的系统检查结果。）

5.辅助检查：

（按时间顺序或检查类别整理关键的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查、内镜检查及其他特殊检查。重点列出有诊断价值或提示病情变化的结果，并可附上重要报告的摘要或关键图像描述。）

6.目前诊断与诊断依据：

（列出经治科室目前考虑的主要诊断和次要诊断，并简述诊断依据。对于疑难之处，可说明诊断的不确定性及主要争议点。）

7.诊疗经过与病情变化：

（详细记录患者入院后或本次病程中的主要诊疗措施、用药情况、手术情况（如有），以及病情的动态变化，包括症状、体征、辅助检查结果的改变，治疗效果及不良反应等。）

8.目前主要诊疗难点与需要解决的关键问题：

（明确提出当前病例在诊断、治疗、预后判断等方面存在的主要困惑、难点以及希望通过多学科讨论解决的核心问题。例如：明确诊断、优化治疗方案、评估手术可行性、处理并发症、判断预后等。）

三、多学科专家讨论意见

（记录各参与学科专家的主要发言要点，包括对病例特点的分析、诊断思路的阐述、鉴别诊断的建议、治疗方案的推荐（如药物选择、剂量、疗程、手术方式、放疗方案、介入治疗、营养支持、康复指导等）、病情预后的判断、进一步所需的辅助检查项目建议以及相关风险评估与防范措施等。可按发言顺序或学科类别整理，力求准确反映专家意见的核心内容。）

*[学科A]专家意见：

*（例如：内科专家对患者基础疾病的评估、药物相互作用的考量、内科治疗方案的调整建议等。）

*[学科B]专家意见：

*（例如：外科专家对手术指征、手术方式、手术风险及围手术期管理的评估与建议。）

*[学科C]专家意见：

*（例如：影像科专家对影像学资料的解读、特征性表现的分析及其对诊断和鉴别诊断的意义。）

*[学科D]专家意见：

*（例如：病理科专家对现有病理资料的分析、是否需要再次活检或特殊染色检查的建议。）

*[其他相关学科]专家意见：

*（如：药剂科、放疗科、介入科、康复科、营养科、心理科、护理团队等。）

四、讨论总结与后续诊疗计划

1.讨论总结：

（由主持人或记录人综合各学科专家的意见，对本次多学科讨论的主要共识、倾向性诊断、关键争议点以及形成的诊疗策略进行总结。）

*倾向性诊断/诊断建议：

*主要共识：

*尚存争议或需进一步明确的问题：

2.后续诊疗计划：

（根据多学科讨论形成的共识，制定详细、具体、可执行的后续诊疗方案。明确各项措施的负责人、实施时间节点及预期目标。）

*诊断方面：进一步完善的检查项目、检查科室、完成时限。

*治疗方面：

*药物治疗方案（药物名称、剂量、用法、频次、疗程）；

*手术治疗（若有，明确手术方式、拟执行科室、术前准备及评估）；

*其他特殊治疗（如放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等的具体方案）；

*对症支持治疗（如止痛、营养、心理干预、康复训练等）。

*病情监测与评估：需重点监测的指标、监测频率、评估标准。

*并发症预防与处理预案：针对可能出现的并发症，提出预防措施及相应的处理方案。

*下一步沟通计划：与患者及家属沟通的重点内容、时间安排。

*再次讨论安排：如病情变化或诊疗效果不佳，是否需要再次组织多学科讨论，初步计划时间。

五、执行情况与随访记录（此部分在讨论后填写）

*诊疗计划执行