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病历书写规范及新版病案管理规定

病历作为医疗过程的全面记录，是临床医疗信息的核心载体，其书写质量直接反映了医疗服务的水平和质量。新版病案管理规定的出台，进一步明确了病历书写和管理的要求。以下将详细阐述的具体内容。

病历书写基本规范

书写原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观意味着如实记录患者的症状、体征、检查结果等信息，不掺杂主观臆断；真实要求所记录的内容必须是实际发生的，杜绝虚假信息；准确强调记录的内容要精确无误，避免模糊不清或产生歧义；及时要求在规定的时间内完成病历书写，保证信息的时效性；完整则是要涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，不遗漏重要内容；规范要求按照统一的格式和标准进行书写，保证病历的一致性和可读性。

格式与内容

1.门（急）诊病历

初诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。就诊时间应具体到年、月、日、时、分，急诊病历尤为重要。主诉要简明扼要，体现患者就诊的主要原因和持续时间。现病史应详细描述本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变等。既往史记录患者过去的健康状况和曾患疾病。阳性体征和必要的阴性体征是体格检查的关键内容，要准确记录。辅助检查结果应注明检查的项目、时间和结果。诊断应明确，如有初步诊断和待排除诊断，要分别列出。治疗意见包括药物治疗、进一步检查建议、饮食及休息要求等。

复诊病历：重点记录病情变化、治疗效果、新的检查结果和调整后的治疗方案。要对比上次就诊时的情况，评估病情的进展。如症状是否缓解、体征有无变化等。对于治疗效果不佳的情况，要分析原因，考虑是否调整治疗方案。

2.住院病历

住院志：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断等内容。一般情况要准确记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、入院时间、记录时间等信息。现病史要详细描述疾病的全过程，包括发病诱因、症状的特点和变化、诊疗经过等。既往史除了记录曾患疾病外，还应包括预防接种史、输血史、药物过敏史等。个人史涉及患者的生活习惯、职业暴露等情况。婚育史记录婚姻状况、生育情况等。家族史要了解家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。体格检查要按照系统进行全面检查，记录生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。专科检查针对患者所患疾病的专科特点进行详细检查。辅助检查要列出入院前和入院后已进行的各项检查结果。初步诊断应根据患者的症状、体征和检查结果作出，如有多个诊断，应按主次顺序排列。

病程记录：是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续性记录。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和检查结果等关键信息。拟诊讨论要详细分析诊断依据，同时列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。诊疗计划应明确具体的治疗措施和进一步检查项目。日常病程记录应根据病情变化及时书写，至少每天记录一次。病情稳定的患者可3天记录一次。记录的内容包括患者的症状、体征变化，治疗效果及不良反应，新的检查结果及分析，上级医师查房意见，会诊意见等。上级医师查房记录要详细记录上级医师对病情的分析、诊断和治疗的指导意见。疑难病例讨论记录要记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论的内容和结论等。

手术相关记录：包括手术前讨论记录、手术同意书、手术记录、术后首次病程记录等。手术前讨论记录应在手术前进行，由手术医师、麻醉医师、护士长等参加，讨论患者的病情、手术适应症、手术方案、可能出现的并发症及应对措施等。手术同意书是患者或其家属对手术风险和可能出现的并发症知情同意的文件，要详细告知患者或家属手术的必要性、风险、预后等情况，并由患者或其家属签字。手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，记录手术的全过程，包括手术日期、时间、麻醉方式、手术切口、手术步骤、术中发现、出血量、输血情况等。术后首次病程记录应在术后即刻完成，记录手术情况、术后患者的生命体征、伤口情况等。

出院记录：是患者出院时对住院期间诊疗情况的总结。应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱要明确告知患者出院后的注意事项，如药物的用法用量、饮食及休息要求、复诊时间等。

3.病历书写的其他要求

字体与签名：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨