医疗机构病历管理规范与信息安全措施.docxVIP

医疗机构病历管理规范与信息安全措施

病历，作为医疗机构对患者疾病诊疗过程的系统、完整记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，更是医患双方权益的重要法律依据，其承载的患者隐私与敏感信息，使其管理规范与信息安全保障成为医疗机构运营管理的核心环节之一。在医疗信息化飞速发展与数据价值日益凸显的今天，如何构建科学、严谨的病历管理体系，同时采取行之有效的信息安全措施，是每一位医疗管理者与从业者必须深入思考和严格践行的课题。

一、病历管理的核心规范

病历管理的规范化是确保医疗质量、保障医疗安全、维护医患合法权益的基础。其核心在于建立覆盖病历形成、流转、存储、利用全生命周期的管理制度与操作流程。

（一）病历书写的基本要求

病历书写是病历管理的源头，其质量直接决定了后续管理的有效性。首先，客观真实性是病历的生命线，要求医务人员如实记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、诊断、治疗方案、执行情况及病情演变等，杜绝虚构、篡改。其次，准确完整性要求记录的数据精准无误，内容全面，不遗漏重要医疗决策和关键诊疗步骤，特别是对鉴别诊断有意义的阴性体征和检查结果亦应记录。再次，规范及时性强调病历书写应符合国家及行业制定的格式与内容标准，使用医学术语，字迹清晰（纸质病历），并在规定时限内完成，如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成等。最后，逻辑连贯性要求病历记录的各个部分之间、不同时间点的记录之间应保持逻辑一致，能够清晰反映疾病的发展脉络和诊疗思路的演变。

（二）病历的保管与流转

病历在形成和使用过程中的物理安全与流程规范至关重要。医疗机构应设立专门的病案管理部门或指定专人负责病历的统一保管。对于纸质病历，需配备符合要求的存储设施，防潮、防火、防虫、防盗、防高温，确保病历实体安全。病历的流转应建立严格的交接登记制度，明确各环节的责任人，避免病历丢失、损坏或被非授权接触。特别是在患者转科、出院、会诊等环节，病历的交接必须有书面记录，做到有据可查。对于电子病历，其数据存储应符合国家信息安全等级保护要求，确保数据不丢失、不被非法篡改。

（三）病历的归档与利用

病历完成后应及时归档。归档时限应明确规定，通常住院病历在患者出院后一定工作日内完成归档。归档后的病历应按照统一的规则进行整理、排序、装订、编号，便于检索和利用。病历的利用必须严格遵守法律法规和伦理规范，主要用于医疗、教学、科研、法律事务等目的。医疗机构应建立病历借阅、复制制度，明确借阅权限、程序和归还要求。因医疗活动需要查阅病历，应履行相应手续；因科研、教学需要使用病历时，需进行去标识化处理，保护患者隐私。严禁任何单位或个人未经许可私自查阅、复制、摘抄、拍摄、传播病历内容。

二、病历信息安全的关键措施

随着电子病历的普及和医疗数据的深度应用，病历信息安全面临着前所未有的挑战。保障病历信息安全，防止数据泄露、丢失、篡改和滥用，是医疗机构的法定义务和社会责任。

（一）技术层面的防护

技术是保障病历信息安全的第一道防线。首先，应实施严格的访问控制，基于角色的访问控制（RBAC）是常用的有效手段，即根据医务人员的岗位职责和工作需要，分配最小必要的病历信息访问权限，并采用强身份认证，如多因素认证，确保“谁访问、谁负责”。其次，数据加密技术不可或缺，对传输中的数据（如通过网络传输的电子病历数据）和存储中的数据（如数据库中的病历数据）均应进行加密处理，防止数据在传输和存储过程中被非法窃取或篡改。再次，安全审计与日志管理是事后追溯的关键，应对所有访问和操作病历信息的行为进行详细记录，包括操作人员、操作时间、操作内容、IP地址等，并确保日志的完整性和不可篡改性，以便发生安全事件时进行审计和追责。此外，容灾备份与恢复机制至关重要，医疗机构应建立完善的病历数据备份策略，定期进行数据备份，并对备份数据进行妥善保管和定期测试，确保在发生自然灾害、系统故障等突发事件时，能够快速恢复数据，保障业务连续性。

（二）管理层面的保障

技术是基础，管理是保障。医疗机构应建立健全病历信息安全管理体系。其一，健全制度规范，制定涵盖信息安全组织、人员管理、资产管理、访问控制、数据分类分级、风险评估、应急响应等方面的规章制度和操作规程，并确保制度的有效执行。其二，明确组织与人员职责，成立信息安全管理领导小组，明确各部门和岗位的信息安全职责，配备专职或兼职的信息安全管理人员，负责日常的信息安全管理工作。其三，定期风险评估与漏洞管理，应定期对病历信息系统进行安全风险评估，及时发现系统存在的安全漏洞和风险隐患，并采取针对性的整改措施，形成“评估-整改-再评估”的闭环管理。其四，加强应急响应能力建设，制定病历信息安全事件应急预案，明确应急处置流程、责任分工和保障措施，并定期组织应急演练，提升应对突发信息安全事件的能力。

（三）人员层面的