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2022版美国儿科学会新生儿高胆红素血症管理指南解读演讲人

高胆红素血症高危因素的评估及监测01出院后的随访03高胆红素血症的干预02小结与展望04目录

摘要2022年9月美国儿科学会更新了胎龄≥35周新生儿高胆红素血症管理指南，该指南在整理总结过去18年循证证据的基础上，对胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的预防、风险评估、干预及随访等内容进行了更新，现就核心要点进行解读，旨在安全地降低胆红素脑病的风险及不必要的干预风险。

01高胆红素血症高危因素的评估及监测

一、高危因素的评估2022版AAP指南再次强调每个新生儿生后均应进行高胆红素血症高危因素的评估，与2004版AAP指南不同的是，新的指南更简单易实施，取消了主要、次要高危因素的分层，也较2014版国内共识内容更全面。2022版指南所列的高胆红血症高危因素包括：（1）较低胎龄（胎龄40周时，风险随胎龄的减少而逐渐升高）；（2）生后24h内出现黄疸；（3）产科出院前胆红素测量值［经皮胆红素（TcB）/血清或血浆总胆红素（TSB）］接近光疗阈值；（4）明确的各种原因引起的新生儿溶血，或因胆红素增长过快而考虑溶血可能［日龄≤24h时，增加速度≥0.3mg/(dLh)；日龄24h，增加速度≥0.2mg/(dLh)］；（5）产科出院前新生儿已接受光疗；（6）父母或兄弟姐妹有光疗或换血的既往史；（7）有遗传性红细胞疾病（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）家族史；（8）纯母乳喂养且摄入不足；（9）头皮血肿或明显瘀伤；（10）唐氏综合征；（11）糖尿病母亲分娩的巨大儿。

一、高危因素的评估2022版AAP指南强调高胆红素血症神经毒性高危因素的正确评估，如存在神经毒性高危因素需降低光疗阈值及升级治疗的水平。2022版AAP指南取消了窒息、嗜睡、体温不稳定、酸中毒等情况，新增了生后24h内临床状况不平稳，强调临床医生对病情判断的灵活性及重要性。

一、高危因素的评估2022版AAP指南中高胆红素血症神经毒性高危因素包括：胎龄38周（胎龄越小风险越高）；白蛋白3.0g/dL；任何原因引起的溶血性疾病（包括免疫性溶血性疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症或其他溶血性疾病）；新生儿败血症；生后24h内临床状况不平稳。

二、高胆红素血症的监测TSB长期以来作为诊断高胆红素血症的“金标准”，在高胆红血症的风险评估、指导光疗或换血干预决策中起着重要作用。TcB是无创检测胆红素的重要手段，实现了临床胆红素变化的无创动态监测，但容易受肤色的影响。尽管如此，TcB与TSB之间仍有较好的相关性，研究显示当TSB15mg/dL时，两者差值通常在3mg/dL以内。使用TcB筛查可以筛选出需进一步完善TSB检测的新生儿，以减少临床不必要的采血。

二、高胆红素血症的监测胆红素的视觉评估是通过临床体格检查观察黄疸范围来估计胆红素的水平。2022版AAP指南指出，日龄≥3d的足月新生儿黄疸干预阈值较高，视觉评估容易将需要治疗的黄疸与轻度黄疸相鉴别。然而，与白种人群相比，黄种人群的视觉评估与TcB或TSB存在差异的可能更大，因此笔者建议国内有条件的医疗机构需对每位新生儿在7日龄前至少进行每日一次的TcB筛查，必要时完善TSB检测。

二、高胆红素血症的监测同2004版AAP指南一致，所有新生儿在产科出院前建议每12h进行一次胆红素视觉评估，生后24h出现肉眼可见黄疸的新生儿，应尽快完善TSB或TcB。2022版AAP指南强调其他新生儿在出生后24~48h或产科出院前应进行至少一次TSB或TcB检测。当TcB超过光疗阈值或在阈值3mg/dL范围内，或≥15mg/dL时，则建议完善TSB检测。若有两次及以上的TcB或TSB连续监测，可通过胆红素的升高速度来评估后续发生高胆红素血症的风险。如生后24h内，胆红素升高≥0.3mg/(dL·h)，或24h内升高≥0.2mg/(dL·h)，则尽快完善直接抗球蛋白试验（DAT）检测。

二、高胆红素血症的监测2022版指南及2004版指南均建议如母乳喂养的新生儿生后3~4周或配方奶喂养的新生儿生后2周仍有黄疸，应测量TSB及直接（或结合）胆红素水平，以明确有无胆汁淤积。2022版AAP指南指出直接胆红素和结合胆红素的细微差别，直接胆红素表示能和偶氮试剂直接反应的胆红素，包括结合胆红素、大部分δ-胆红素及少部分非结合胆红素，并建议将直接胆红素浓度1.0mg/dL或结合胆红素≥0.3mg/dL定义为异常。结合胆红素大于TSB的20%已不再认为是诊断胆汁淤积的必备条件。直接或结合胆红素水平增高提示有病理性胆汁淤积的可能，需进一步完善相关检查以明确病因，如胆道闭锁、尿路感染、免疫性溶血性疾病、败血症及先天