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2025年耳鼻喉科医疗服务合同协议

鉴于医疗服务提供方（以下简称“甲方”）依法设立并拥有相应医疗资质，拥有提供耳鼻喉科医疗服务的专业能力和条件；医疗服务接受方（以下简称“乙方”）因健康需求希望接受甲方的耳鼻喉科医疗服务。

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》及国家相关法律法规、规章和规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方拟接受的耳鼻喉科医疗服务事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条合同主体

甲方：[医疗服务提供方全称]，统一社会信用代码/注册号：[填写]，住所地：[填写]，联系电话：[填写]，法定代表人/负责人：[填写]。

乙方：[医疗服务接受方姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[填写]，住所地：[填写]，联系电话：[填写]，法定代表人/负责人（如适用）：[填写]。

第二条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下耳鼻喉科医疗服务：

1.门诊诊疗服务，包括但不限于耳部、鼻部、咽喉部的常见病、多发病的问诊、体格检查（耳镜、鼻镜、喉镜等）、辅助检查（如听力测试、前庭功能检查）；

2.约定的治疗服务，包括但不限于耳部药物注射、鼻腔冲洗、鼻中隔偏曲矫正术、扁桃体切除术、腺样体刮除术、听力测试与助听器初步验配指导等；

3.约定的检查服务，包括但不限于特定项目的听力测试、影像学检查（如耳部CT、鼻部CT、鼻窦CT、喉部CT/MRI）等；

4.约定的手术服务，包括但不限于[具体手术名称，如：扁桃体切除术、鼻中隔偏曲矫正术等]。

具体服务项目、次数及方式以双方实际发生并确认的服务为准。甲方承诺提供的医疗服务将符合国家及行业相关诊疗规范、操作规程和医疗伦理要求。

第三条知情同意

1.甲方在为乙方提供任何医疗服务前，负有向乙方或其授权代表充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案（包括常规方案和替代方案）、治疗流程、预期效果、可能的风险、并发症、不可预测情况以及检查检验项目的目的、风险和注意事项等信息的义务。

2.对于可能存在较高风险或特殊风险的诊疗项目（如手术、有创操作、使用特殊材料或药品等），甲方必须获得乙方或其授权代表的明确书面知情同意。乙方或其授权代表应充分理解告知内容，并自愿同意接受相关诊疗。乙方或其授权代表应在充分理解后，在《知情同意书》（由甲方提供）上亲笔签名或盖章确认。

3.乙方或其授权代表有权了解自身病情及相关医疗信息，甲方应予以配合。

第四条服务流程

1.乙方应按甲方要求进行预约。如需空腹、准备相关资料等，甲方应提前告知。

2.乙方应按时到达甲方指定地点就诊，遵守甲方的各项规章制度。

3.甲方应按照约定为乙方提供医疗服务，并安排必要的检查检验。

第五条费用与支付

1.甲方的收费标准遵循国家及地方相关价格政策。本合同涉及的服务项目收费标准详见[甲方提供的《价格公示文件》编号：/或相关价格清单]，该等文件/清单作为本合同不可分割的一部分。甲方应确保其收费标准合法合规并进行公示。

2.乙方应承担因其接受本合同项下医疗服务而产生的所有费用，包括但不限于诊疗费、检查检验费、药品费、材料费、手术费、住院费等。

3.服务费用按以下方式结算：

*[选择一项或多项并填写具体内容，例如：乙方应于每次服务前/服务期间/服务结束后[具体时间]支付相应费用。]

*[例如：对于住院服务，费用按天结算，乙方应于每日/每周/出院前支付当期应结算费用。]

*[例如：对于分阶段进行的治疗，费用于每个阶段完成后结算。]

4.乙方享有按照国家及地方政策规定的医疗保障待遇。甲方应协助乙方办理医保登记、报销手续，并告知乙方相关报销政策（包括起付线、报销比例、封顶线等）。乙方应按医保政策规定支付自付部分费用。

5.如乙方持有商业健康保险，乙方应在就诊时或甲方要求时提供相关保险信息，并自行负责与保险公司沟通申请理赔事宜。甲方将根据乙方要求，在合理范围内提供必要的协助（如提供费用明细清单等），但甲方不对商业保险理赔结果承担责任。

6.最终费用以甲方提供的结算清单经乙方核对确认后为准。甲方应向乙方开具合法有效的发票。

第六条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.依法取得并持续拥有开展耳鼻喉科医疗服务的合法资质。

2.按照约定和规范为乙方提供医疗服务，确保医疗质量和安全。

3.尊重乙方的人格尊严、个人隐私和知情同意权，保护乙方健康信息。

4.妥善保管乙方的病历资料及其他健康信息资料，并依法提供复印、复制等服务。

5.遵守国家关于医疗广告的法律规定，不得进行虚假或误导性宣传。

6.配合政府部门进行医疗管理、医保结算、保险理赔等工作。