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医院感染控制情况自查报告

自查时间:[请填写自查时间，例如：2023年10月1日至2023年10月31日]

自查单位:[请填写自查单位名称，例如：XX医院]

报告日期:[请填写报告日期，例如：2023年11月10日]

一、自查目的

为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医院感染防控工作的相关要求，全面评估我院感染控制工作现状，及时发现和整改存在的问题，有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员安全，特开展本次感染控制情况自查。

二、自查范围

本次自查范围涵盖我院感染控制工作的各个方面，主要包括：

组织管理及制度建设

环境清洁消毒

医务人员手卫生

医疗废物管理

患者安全目标

重点部门感染控制

呼吸道传染病防控

医院感染监测

疫苗接种管理

培训与教育

三、自查方法

本次自查采取以下方法：

查阅资料:查阅医院感染控制相关文件、记录、台账等资料。

现场查看:对医院感染控制关键环节进行现场查看，包括环境卫生、消毒隔离措施、医疗废物处理等。

人员访谈:对相关人员进行访谈，了解其对感染控制知识的掌握情况和执行情况。

问卷调查:对部分医务人员和患者进行问卷调查，了解其对医院感染控制工作的满意度和意见建议。

四、自查结果

（一）组织管理及制度建设

组织管理:我院成立了医院感染管理委员会，并设立了医院感染管理科，配备了专职人员负责医院感染控制工作。委员会定期召开会议，研究解决医院感染控制工作中的问题。

制度建设:我院制定了完善的医院感染控制规章制度，包括医院感染管理组织机构及职责、各项感染控制技术规范、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等，并定期进行修订和完善。

（二）环境清洁消毒

清洁消毒制度:我院制定了环境清洁消毒制度，明确了各区域清洁消毒频次和方法，并定期对清洁消毒工作进行监督和检查。

重点区域:对病房、手术室、重症监护室等重点区域进行重点清洁消毒，并定期进行环境卫生学监测。

存在问题:部分区域清洁消毒工作不够规范，消毒液配置和使用存在不规范现象。

（三）医务人员手卫生

手卫生设施:我院配备了充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手设施等，并在醒目位置张贴手卫生依从性提示。

手卫生知识培训:定期对医务人员进行手卫生知识培训，提高其手卫生意识和依从性。

手卫生依从性:对医务人员手卫生依从性进行监测，发现手卫生依从性有待进一步提高。

（四）医疗废物管理

管理制度:我院制定了医疗废物管理制度，明确了医疗废物的分类、收集、转运、处置等环节的管理要求。

废物收集:对医疗废物进行分类收集，并设置了专用收集容器。

废物转运:由指定的医疗废物处理公司进行医疗废物转运，并做好转运记录。

存在问题:部分科室医疗废物分类收集不够规范。

（五）患者安全目标

患者身份识别:我院实施了患者身份识别制度，确保对患者进行正确的识别。

手术部位感染预防:对手术患者进行手术部位感染风险评估，并采取了相应的预防措施。

用药安全:采取了多项措施保障用药安全，包括处方审核、用药核对等。

跌倒预防:对高风险患者进行跌倒风险评估，并采取了相应的预防措施。

（六）重点部门感染控制

手术室:对手术室进行严格的消毒隔离，并定期进行环境卫生学监测。

重症监护室:对重症监护室进行严格的消毒隔离，并加强患者管理和人员防护。

血透室:对血透室进行严格的消毒隔离，并定期进行环境卫生学监测。

其他重点部门:对其他重点部门，如内镜室、产房等，也进行了严格的感染控制管理。

（七）呼吸道传染病防控

监测预警:对呼吸道传染病进行监测，并建立了预警机制。

健康教育:对患者和医务人员进行呼吸道传染病防控知识健康教育。

个人防护:对医务人员进行个人防护用品的使用培训，并确保其正确使用。

通风消毒:加强医院环境的通风和消毒，减少呼吸道传染病传播风险。

（八）医院感染监测

监测指标:我院对医院感染发病率、感染部位、病原体分布等指标进行监测。

监测方法:采取主动监测和被动监测相结合的方法进行医院感染监测。

监测结果分析:定期对监测结果进行分析，并采取相应的控制措施。

（九）疫苗接种管理

疫苗管理:对疫苗进行规范管理，确保疫苗的安全性和有效性。

疫苗接种:对符合接种条件的医务人员和患者进行疫苗接种。

（十）培训与教育

培训计划:我院制定了医院感染控制培训计划，定期对医务人员进行医院感染控制知识培训。

培训内容:培训内容包括医院感染控制基本知识、消毒隔离技术、手卫生、医疗废物管理、重点部门感染控制等。

培训效果评估:对培训效果进行评估，并根据评估结果改进培训计划。

五、存在问题

通过本次自查，发现我院感染控制工作存在以下主要问题：

部分区域清洁消毒工作不够规范。

部分科室医疗废物分类收集不够规范。

医务人员手卫生依从性有待进一步提高。

医院感