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克罗恩病营养治疗临床应用指南

引言

克罗恩病（Crohnsdisease,CD）作为一种慢性复发性炎症性肠病，其病变可累及消化道从口腔至肛门的任何部位，以回肠末端及邻近结肠最为常见。除了肠道炎症本身带来的腹痛、腹泻、肠梗阻等症状外，营养不良是CD患者，尤其是中重度活动期患者普遍存在的问题，其发生率可高达60%-80%。营养不良不仅会加剧患者的乏力、贫血、生长发育迟缓（在儿童患者中尤为突出）等状况，还会削弱机体免疫功能，影响肠道黏膜修复，降低患者对药物治疗的耐受性和反应性，进而增加手术风险和术后并发症，严重影响患者的生活质量和疾病预后。因此，营养治疗已成为克罗恩病综合管理中不可或缺的关键组成部分，其重要性不亚于药物和手术治疗。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师、营养师及护理人员提供关于克罗恩病营养治疗的系统性指导，以期优化治疗策略，改善患者结局。

一、营养治疗的目标与基本原则

（一）营养治疗目标

克罗恩病营养治疗的核心目标在于：

1.纠正和预防营养不良：通过合理的营养支持，补充机体所需的能量、蛋白质、维生素、矿物质及微量元素，改善患者的体重、体成分及各项生化指标，纠正贫血、低蛋白血症等营养不良状态。

2.促进肠道黏膜修复与炎症控制：某些特定的营养素或饮食模式可能有助于减轻肠道炎症反应，促进受损黏膜的愈合，从而辅助疾病缓解。

3.维持和改善肠道功能：通过调整膳食结构，减少肠道刺激，维持正常的肠道生理功能，减少腹泻、腹痛等症状。

4.支持生长发育：对于儿童和青少年CD患者，营养治疗的重点在于确保其获得足够的营养以支持正常的生长发育。

5.提高生活质量，减少疾病复发：良好的营养状况有助于患者维持体力，参与正常社会活动，并可能通过增强机体抵抗力而减少疾病复发风险。

6.为手术创造条件，促进术后恢复：对于需要手术的患者，术前优化营养状态可降低手术风险，术后合理营养支持可加速康复。

（二）营养治疗基本原则

1.个体化原则：根据患者的年龄、疾病活动度、病变部位、严重程度、营养状况、肠道功能、进食能力及个人饮食偏好等因素，制定个体化的营养治疗方案，并根据病情变化及时调整。

2.营养需求优先原则：在考虑患者耐受性的前提下，首先满足其能量和蛋白质等基本营养需求。

3.循序渐进原则：无论是肠内营养的启动还是饮食结构的调整，均应遵循循序渐进的原则，避免因肠道负荷突然增加而诱发或加重症状。

4.整体协同原则：营养治疗应与药物治疗、手术治疗等其他治疗手段紧密结合，协同发挥作用，共同管理克罗恩病。

5.长期管理原则：克罗恩病为慢性疾病，营养治疗并非短期行为，需要长期坚持和管理，以维持长期缓解和良好的营养状态。

二、克罗恩病营养治疗策略与方法

（一）营养风险筛查与评估

对所有克罗恩病患者，尤其是新诊断、疾病活动期、计划手术或出现体重明显下降、进食减少的患者，均应进行营养风险筛查和全面的营养状况评估。

1.营养风险筛查：可采用如NRS2002等简便工具进行初步筛查，识别存在营养风险的患者。

2.营养状况评估：包括详细的膳食调查（饮食摄入情况、食物不耐受或过敏史）、人体测量学指标（身高、体重、体重指数BMI、腰围、臀围、皮褶厚度、上臂围与上臂肌围）、实验室检查（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、电解质、维生素、微量元素等）以及临床症状与体征（如腹泻次数、腹痛程度、有无肠梗阻、瘘管等并发症）的综合评估。

（二）营养支持途径的选择

克罗恩病患者的营养支持途径应遵循“口服优先，肠内为主，肠外补充”的原则。

1.经口饮食（OralDiet）：

*适用人群：病情稳定、缓解期、轻度活动期且无明显肠道狭窄或梗阻的患者。

*膳食模式：目前尚无统一的“克罗恩病专属饮食”。传统的“低渣饮食”在疾病活动期或合并肠梗阻风险时可短期应用，以减少肠道刺激和粪便量。缓解期患者应鼓励摄入均衡、多样化的饮食，保证足够的能量和营养素。近年来，一些特定膳食模式如地中海饮食、抗炎饮食等因其潜在的抗炎特性受到关注，但个体差异较大，需个体化评估和尝试。

*食物选择：应避免明确不耐受或可诱发症状加重的食物。鼓励摄入富含优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品）、不饱和脂肪酸、维生素和矿物质的食物。对于膳食纤维，在疾病活动期，尤其是伴有肠道狭窄时，应谨慎控制不可溶纤维的摄入；缓解期可逐步增加可溶性膳食纤维的摄入，以促进肠道健康。

2.口服营养补充（OralNutritionalSupplements,ONS）：

*适用人群：经口饮食摄入不足（如进食量低于目标需求的60%-70%）、存在营养不良风险或已发生营养不良、术后恢复期的患者。

*特点与选择：ONS具有营养密度高、易于消化吸收、使用