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患者知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

一、当前病情与诊断依据

经系统评估，您目前主要临床表现为：__________（具体描述症状，如“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”）。结合以下检查结果，目前初步诊断为：__________（如“十二指肠球部溃疡并出血”）。

1.实验室检查：血常规提示血红蛋白__________g/L（正常范围120-160g/L），提示中度贫血；便潜血试验（+）；幽门螺杆菌尿素酶试验（+）。

2.影