新肾科临床能力考核模板之肾病综合征.pdfVIP

肾科临床能力考核案例模板

—肾病综合征

病例基本资料：

患者，女性，50岁，教师

主诉：“全身水肿十余天”

病史：患者10余天前无明显诱因出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀、进食后

腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等

处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36，P72次/分,R16次/分，

BP130/80mmhg，发育正常，营养中等，自主体位。神志清楚，精神不振，眼睑、颜面浮肿。

腹膨隆，移动性浊音（+）双下肢重度凹陷性水肿。入院后完善相关检查，行肾活检术，明

确病理类型后制定抗免疫、抗炎症治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎靡，饮食睡

眠欠佳，大便正常。有“家族性高血压”，否认“糖尿病”病史。配偶级子女体健，家庭和

睦，经济条件好，有医保。

实验室及其他检查：

尿常规：尿隐血1+，尿蛋白++++；尿胆原+-

尿红细胞位相：红细胞0.8万个/ml。

血常规：血红蛋白175g/L，

肝肾功能：ALB21g/l，TC15.27mmol/L，TG2.26mmol/l；Cr76.2umol/l，BUN3.4mmol/l，

UA396umol/l；

血清电解质：血钾4.20mmol/L。

腹部B超示腹水阳性。肾脏B超检查未见肾脏缩小

查余未见异常。

医疗诊断：肾病综合征

情景一：入院接诊（入院当天）

责任护士：你好，我是你的责任护士，我叫XX，你本周的治疗、护理工作将由我负责。下

面我将对你的基本情况做个简单的了解，会问你一些问题，希望你配合好吗？

患者：好的。

责任护士熟练有序完成新病人的入院评估单、护理记录的书写，通过评估危险因素和自理能

力，建立相应的专科表单，并详细的入院介绍。

【（N0-N1）掌握要点】：

1.详细的进行入院介绍、了解肾病综合征的临床表现

入院介绍内容：

(1)热情接待患者、自我介绍、介绍病区护士长、主任、介绍病房环境、饮食、探视、陪

伴制度、安全（跌倒、呼叫铃）、作息等制度及要求。通知患者次日空腹抽血、告知检查地

点、检查时间及注意事项、标本留取注意事项等。

(2)基础疾病了解,相关疾病知识介绍。

(3)肾病综合征的临床表现。

2.肾病综合征的临床表现：（三高一低）

(1)大量蛋白尿（24小时尿蛋白总量≥3.5g）

(2)低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）

(3)高度水肿

(4)高脂血症

3.该患者要确诊肾病综合征需要进一步留取24小时尿，进行尿蛋白定量，请问如何留取24

小时尿标本，进行尿蛋白定量检查？

24小时尿标本留取的方法：嘱患者晨7时排尿弃去，7时后至次日晨7时所有尿液均

保留在清洁带盖干燥容器中（夏季加二甲苯防腐）。充分混匀测量并记录24小时尿液总量，

留取10ml尿标本送检。

【（N2以上）掌握要点】：

4.尿蛋白定性和定量的概念有何不同？

答案要点：该患者目前的临床资料中包括了低蛋白血症（ALB21g/L）、水肿、高脂血症（TC

15.27mmol/L，TG2.26mmol/l）和蛋白尿（尿蛋白++++）。此处的蛋白尿（尿蛋白++++）

是定性概念，即只反映了尿中有蛋白，有多少要靠定量检测。定量指标则是指尿液中蛋白质

的具体含量。要检测尿蛋白定量需要进行留取24h尿液行24小时尿蛋白定量测定。

情景二、护士长查房（入院第二天）

护士长：XX，今天你是该组的责任护士，请简单汇报下你们组上的病人情况。

责任护士：我今天分管33-44床，共11个病人，其中1级护理2人，分别是33床，肾病综

合征患者；40床，狼疮性肾炎患者。其余9人是二级护理。请问护士长您想了解哪位病人

的具体情况？

护士长：介绍下昨日入院的33床病人目前情况吧！

责任护士：33床，女，50岁，因“全身水肿十余天”收住入院。入院后完善检查，准备明日

下午在局部麻醉及B超引导下行肾脏穿刺活检术，以明确诊断、指导治疗。治疗上目前遵医

嘱给予代文80mgqd口服降低蛋白尿，立普妥10mgqd口服降低血胆固醇，双密达莫25mgtid

口服抗血小板聚集，预防血栓形成，钙尔奇D6001片qd