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青少年心理咨询服务协议

甲方（委托方）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（受托方）：

机构名称：________________

统一社会信用代码：__________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方希望为青少年（以下简称“服务对象”，姓名：__________，身份证号：__________，与甲方关系：__________）获取专业心理咨询服务，乙方具备提供此类服务的专业能力和资质，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为服务对象提供专业的心理咨询服务，服务内容包括但不限于心理评估、心理咨询、心理疏导、危机干预等，以帮助服务对象解决在成长过程中遇到的各种心理问题，如情绪困扰、学习压力、人际关系问题等。

2.乙方将根据服务对象的具体情况制定个性化的咨询方案，并在每次咨询前与甲方及服务对象进行沟通确认。

二、服务时间与地点

1.服务时间：双方协商确定咨询时间，每次咨询时长为______分钟，具体咨询时间安排以双方提前约定为准。乙方应提前至少______小时通知甲方变更咨询时间，若因不可抗力等特殊原因无法提前通知，应在事后尽快说明情况并重新安排咨询时间。

2.服务地点：咨询服务地点为乙方机构所在地（地址：________________），如因特殊情况需变更服务地点，乙方应提前告知甲方并经甲方同意。

三、费用及支付方式

1.费用标准：本次心理咨询服务费用为每小时______元，甲方需根据实际咨询时长向乙方支付服务费用。

2.支付方式：甲方应在每次咨询结束后的______个工作日内，将咨询费用支付至乙方指定的银行账户。乙方应在收到款项后______个工作日内为甲方开具合法有效的发票。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权了解乙方咨询师的资质、经验等信息。

-有权要求乙方按照约定的服务内容和标准为服务对象提供心理咨询服务。

-应向乙方如实提供服务对象的相关信息，包括但不限于个人基本情况、心理问题表现、过往病史等，以便乙方制定合适的咨询方案。

-应协助乙方做好服务对象的工作，确保服务对象按时参加咨询，并积极配合咨询师的工作。

-未经乙方书面同意，不得将咨询过程中涉及的信息透露给第三方。

2.乙方权利与义务

-有权要求甲方按照协议约定支付服务费用。

-应保证为服务对象提供服务的咨询师具备相应的专业资质和丰富的咨询经验，并向甲方提供咨询师的相关资质证明。

-应严格遵守心理咨询行业的职业道德和规范，保护服务对象的隐私和个人信息安全，不得泄露服务过程中获取的任何信息。

-应定期对服务对象的咨询情况进行总结和评估，并向甲方反馈服务效果。

-在咨询过程中，如发现服务对象存在严重心理危机或可能对自身或他人造成伤害的情况，应及时采取必要的措施，并通知甲方。

五、保密条款

1.双方应对在服务过程中获取的对方及服务对象的信息严格保密，包括但不限于个人信息、心理状况、咨询内容等。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。

2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。

六、协议变更与解除

1.协议变更：如因特殊情况需要变更本协议的内容，双方应协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.协议解除

-经双方协商一致，可以解除本协议。

-若一方违反本协议的约定，另一方有权提前解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

-若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行，双方可以解除本协议，且互不承担违约责任。

七、违约责任

1.若甲方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已完成咨询服务的费用及违约金。

2.若乙方未按照协议约定的服务内容和标准为服务对象提供心理咨询服务，甲方有权要求乙方采取补救措施或退还相应的服务费用，并按照服务费用的______%向甲方支付违约金。

3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

八、争议解决

如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至服务结束且费用结清之日止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：________________

日期