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养老院自费入院协议书范本及说明

引言

随着我国社会老龄化进程的加快，选择专业的养老机构安度晚年已成为越来越多老年人及其家庭的选择。为保障老年人在养老机构的合法权益，明确养老机构与入住老年人（及/或其家属）双方的权利与义务，一份规范、详尽的入院协议书至关重要。本范本旨在提供一个相对全面的框架，供养老机构与入住方参考。请注意，本范本仅为通用参考，具体条款需根据养老机构的实际情况、地方相关法规政策以及入住老人的个体需求进行调整和完善。在正式签署前，建议双方仔细阅读，必要时可咨询法律专业人士的意见。

第一部分：养老院自费入院协议书（范本）

养老院自费入院协议书

甲方（养老机构）：[养老院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

（以下简称“甲方”）

乙方（入住老人）：[老人姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[身份证号码]

原住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

丙方（担保人/监护人/联系人）：[姓名]（如乙方无完全民事行为能力或年龄较大、健康状况需要，建议设立丙方）

与乙方关系：[例如：子女、配偶、其他亲属、指定监护人等]

身份证号码：[身份证号码]

工作单位（如有）：[单位名称]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[固定电话及手机号码]

紧急联系电话：[至少一个其他紧急联系人及电话]

（以下简称“丙方”，若乙方具备完全民事行为能力且无需额外担保或主要联系人，此部分可调整或注明“无”）

甲乙丙三方（或甲乙双方，视丙方情况而定）本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方入住甲方事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、服务内容与居住安排

1.服务等级与内容：根据乙方的身体状况评估（附件一：《老年人健康状况评估表》），甲方同意为乙方提供[例如：自理、半自理、失能、失智等]等级的养老服务。具体服务项目包括但不限于：[例如：日常照料、膳食服务、清洁卫生、洗衣服务、文化娱乐、健康监测、康复辅助、紧急呼叫响应等，请根据实际情况详细列明]。

2.房间类型与收费标准：甲方为乙方安排入住[例如：单人间、双人间、多人间]，房间号为[房间号，或待定，待入住时确认]。对应的床位费为每月人民币[金额]元，服务费为每月人民币[金额]元，伙食费为每月人民币[金额]元。以上费用合称“月基本费用”。

3.其他服务：乙方如需甲方提供本协议约定以外的特殊服务（如：[例如：特殊医疗护理、个性化餐饮、专车接送等]），需另行与甲方协商，签订补充协议并支付相应费用。

4.居住期限：本协议有效期自[年月日]起至[年月日]止，共计[期限]。协议期满前[例如：30]日，如双方均无异议，可协商续签；如一方希望终止或变更，应提前通知对方。

二、费用及支付方式

1.费用构成：

*月基本费用：包括床位费、服务费、伙食费，具体金额如本协议第一条第二款约定。

*一次性费用：乙方入住时需一次性支付[例如：入院押金/保证金、首次物品购置费、首次体检费等]，共计人民币[金额]元。此押金在协议正常终止、乙方无欠费及其他应承担费用的情况下，甲方应于乙方出院后[例如：15个工作日]内无息退还。

*其他可能产生的费用：如[例如：水电费（超出部分）、特殊药品费、就医交通费、家属探视餐费、损坏物品赔偿费等]，按甲方公示的收费标准或实际发生额收取。

2.支付方式与时间：

*月基本费用：乙方/丙方应于每月[例如：5]日前，以[例如：现金、银行转账、微信/支付宝支付]方式向甲方支付当月费用。

*一次性费用：应于本协议签订之日起[例如：3]日内支付。

*其他费用：根据发生情况，按甲方通知的方式和期限支付。

3.费用调整：如遇物价大幅上涨或政策调整导致甲方运营成本显著增加，甲方有权对收费标准进行调整，但应提前[例如：30]日书面通知乙方/丙方，经双方协商一致后方可执行。

三、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*按照本协议约定收取相关费用。

*要求乙方遵守甲方的各项规章制度（附件二：《入住老人须知及院内规章制度》），对乙方违反规章制度、扰乱正常秩序或可能对自身及他人造成危害的行为，有权进行劝阻、制止，并视情况通知丙方，必要时有权要求乙方出院。

*在乙方突发急危重症或意外事故时，有权根据应急预案进行初步处理，并及时通知丙方，同时协助联系医疗机构进行救治。

2.义务：

*按照本协议约定的服务等级和内容，为乙方提供专业、规范、安全的养老服务。

*保证提供的居住环境安全、整洁、舒适，公共设施设备完好并正常运行。

*为乙方提供营养均衡、符合卫生标准