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头皮病变切除知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床位号：__________

一、患者病情及诊断

经您本次住院期间完善相关检查，目前您的病情及诊断如下：

您于______（时间）发现头皮______（具体部位，如顶枕部、右侧颞部等）出现______（描述病变特征，如“一约3cm×2.5cm大小肿物”），初始无明显不适，后逐渐增大/伴______（症状，如“局部瘙痒、疼痛、破溃渗液”）。门诊查体示：头皮______（部位）可见______（形态，如“类圆形隆起性病变”），大小约______（