中国肺结核诊断和治疗指南(2020年版).docxVIP

中国肺结核诊断和治疗指南（2020年版）

一、定义与分类

肺结核定义：

由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）感染引起的慢性呼吸道传染病，可累及肺实质、支气管和胸膜。

分类：

活动性肺结核：具有临床症状和影像学活动性病变，病原学或病理学检查阳性；

非活动性肺结核：既往感染，无活动性病变，病原学阴性；

耐药肺结核：包括单耐药、多耐药、耐多药（MDR-TB）、广泛耐药（XDR-TB）等。

二、诊断标准

病原学确诊（符合以下任一项）：

痰涂片抗酸杆菌阳性；

结核分枝杆菌培养阳性；

分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）阳性。

临床诊断（病原学阴性但符合以下条件）：

典型肺结核临床表现（咳嗽≥2周、低热、盗汗、体重减轻等）；

影像学提示活动性病变（如浸润、空洞、粟粒性病变）；

抗结核治疗有效；

排除其他肺部疾病。

三、诊断技术

病原学检查：

痰涂片镜检：快速但灵敏度低（阳性率约30%-40%）；

痰培养：金标准，需4-8周；

分子检测：

XpertMTB/RIF：2小时内检测结核杆菌及利福平耐药性；

基因芯片/二代测序（NGS）：用于耐药基因筛查。

影像学检查：

胸部X线：初筛手段，典型表现包括上叶尖后段、下叶背段病变；

胸部CT：更敏感，可发现微小空洞、粟粒性病变。

免疫学检查：

γ-干扰素释放试验（IGRA）、结核菌素皮肤试验（TST）：辅助诊断潜伏感染。

四、治疗原则

治疗目标：

治愈患者，阻断传播；

预防耐药和复发。

治疗方案：

初治活动性肺结核（非耐药）：

标准6个月方案：

2HRZE/4HR（2个月强化期：异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E；4个月巩固期：HR）。

复治/耐药肺结核：

根据药敏结果调整方案，疗程延长至18-24个月；

MDR-TB：含贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明等新药方案。

五、特殊人群治疗

儿童肺结核：

剂量按体重调整，避免使用乙胺丁醇（6岁慎用）；

强化期可延长至3个月。

妊娠期肺结核：

首选HRZ方案（避免链霉素、乙胺丁醇）；

利福平在妊娠早期慎用。

合并HIV感染：

优先启动抗结核治疗，与抗病毒治疗（ART）间隔2-8周；

避免利福平与部分抗病毒药物联用（可换用利福布汀）。

六、药物不良反应管理

常见不良反应：

肝毒性（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）：监测转氨酶；

周围神经炎（异烟肼）：补充维生素B6；

关节痛（吡嗪酰胺）：停药后可缓解。

处理原则：

轻度肝损伤（ALT3倍正常值）：保肝治疗，密切监测；

重度肝损伤（ALT≥5倍或出现黄疸）：停用肝损药物。

七、随访与疗效评估

随访时间点：

强化期每月复查痰涂片/培养；

巩固期每2-3个月复查。

治愈标准：

完成疗程，症状消失；

痰菌阴转（疗程结束前连续2次阴性，间隔≥1个月）。

八、预防与控制

潜伏感染者预防性治疗：

适用人群：HIV感染者、密切接触者等高风险人群；

方案：异烟肼单药（6-9个月）或HR联合（3个月）。

感染控制：

患者佩戴口罩，痰液消毒处理；

医疗机构落实呼吸道隔离措施。

九、指南更新要点（2020版）

分子诊断优先：推荐XpertMTB/RIF作为疑似病例的快速诊断首选；

耐药结核管理：纳入新药（贝达喹啉、德拉马尼）和短程方案（如MDR-TB的9-12个月方案）；

治疗监测简化：部分患者可减少痰检频次，以影像学结合症状评估为主；

关注特殊人群：细化儿童、孕妇、HIV合并感染者的个体化治疗策略。