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主动脉夹层隔绝术操作流程规范

引言

主动脉夹层是一种病情凶险、进展迅速、死亡率极高的主动脉急症。主动脉夹层隔绝术，作为一种重要的微创治疗手段，通过血管内介入技术，将覆膜支架植入主动脉真腔，以隔绝夹层破口，恢复真腔血流，从而达到治疗目的。为确保手术安全、提高治疗效果，规范操作流程至关重要。本文旨在结合临床实践经验，对主动脉夹层隔绝术的操作流程进行系统性阐述。

一、术前准备

（一）患者评估与诊断

1.病史采集与体格检查：详细询问患者发病诱因、症状特点（如突发胸背部剧烈疼痛）、既往病史（尤其是高血压、马方综合征等）。全面体格检查，重点关注生命体征、外周血管搏动、神经系统体征等，以初步判断夹层类型、累及范围及有无并发症。

2.影像学评估：主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）是诊断和术前评估的金标准，可清晰显示主动脉夹层的破口位置、数量、大小，夹层累及范围，真假腔情况，主要分支血管受累情况以及主动脉直径等关键信息。必要时，可结合经食管超声心动图（TEE）或磁共振血管造影（MRA）进行补充评估，尤其对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者。

3.全身状况评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血型等实验室检查，评估患者全身状况及手术耐受性。同时，对心、肺、肾等重要脏器功能进行评估，排除手术禁忌证。

（二）手术方案制定与器材准备

1.手术团队讨论：由血管外科、麻醉科、影像科等相关科室医师组成治疗团队，根据患者的影像学资料和全身状况，共同制定详细的手术方案。明确手术入路（通常为股动脉）、支架型号与规格的初步选择（根据破口位置、主动脉直径、锚定区条件等）。

2.知情同意：向患者及家属详细说明病情、手术的必要性、预期效果、潜在风险及可能的并发症，解答其疑问，签署手术知情同意书。

3.器材准备：根据手术方案，准备合适的主动脉覆膜支架系统（包括主体支架及可能需要的分支支架或烟囱支架等）、血管鞘、导丝（超滑导丝、加硬导丝）、导管（造影导管、猪尾导管、猎人头导管等）、球囊导管、穿刺针、缝合器或血管闭合装置、造影剂、肝素等手术相关器材和药品，并确保器材在有效期内且包装完好。

（三）患者准备

1.术前常规准备：术前禁食禁水6-8小时。备皮（双侧腹股沟区及会阴部），标记股动脉搏动点。建立静脉通路，术前给予抗生素预防感染（通常在切开皮肤前30分钟至1小时内静脉滴注）。

2.术前用药：根据患者情况，术前可给予镇静、止痛药物，控制血压和心率。一般建议将收缩压控制在____mmHg，心率控制在60次/分左右，以降低主动脉壁压力，减少夹层扩展风险。

二、术中操作

（一）麻醉与监护

1.麻醉方式：通常采用全身麻醉，气管插管，以保证手术过程中患者安静、肌肉松弛，便于呼吸管理和血流动力学稳定。对于部分高危、不能耐受全麻的患者，在严格监护下也可考虑局部麻醉联合镇静。

2.生命体征监测：术中持续监测心电图、有创动脉血压（通常穿刺桡动脉或股动脉）、中心静脉压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。密切关注患者血压、心率变化，维持血流动力学稳定。

（二）手术入路建立

1.穿刺与置鞘：常规选择双侧股动脉作为入路。在超声引导或透视下，采用Seldinger技术穿刺股动脉。穿刺成功后，置入短导丝，交换置入合适型号的血管鞘（通常为10-14F，根据支架输送系统的要求选择）。肝素化：穿刺成功后，经鞘管给予肝素（通常按体重计算，100U/kg），术中根据手术时间追加肝素，维持活化凝血时间（ACT）在____秒。

2.主动脉造影：经股动脉鞘管送入猪尾导管，在导丝引导下将导管头端置于升主动脉或主动脉弓部。行主动脉正侧位造影，再次确认夹层破口位置、数量、大小，夹层累及范围，主要分支血管情况，测量主动脉直径（尤其是锚定区直径），为支架选择和释放定位提供准确依据。

（三）导丝导管操控与真腔确认

1.导丝通过病变段：在造影明确真腔位置后，将超滑导丝配合造影导管小心操控，尝试通过夹层破口进入主动脉真腔。对于复杂夹层，真腔可能受压变窄，导丝进入假腔的风险较高，可结合造影或血管内超声（IVUS）辅助判断真腔位置，确保导丝始终在真腔内走行。

2.交换加硬导丝：导丝确认进入真腔并通过升主动脉到达主动脉弓或降主动脉远端后，交换置入超硬加硬导丝，为支架输送系统提供稳定支撑。

（四）支架植入与释放

1.支架输送系统导入：沿加硬导丝，将装载好覆膜支架的输送系统缓慢、轻柔地推送至预定位置。推送过程中需在透视下密切观察，避免导丝移位、血管损伤或支架提前释放。

2.支架定位：根据术前测量及术中造影标记（如肋骨头、气管分叉等解剖标志或体外标记），精确调整支架位置，确保支架近端锚定区完全覆盖近端破口，且不遮挡重要分支血管（如左锁骨下动脉，根据具体情况决定是否覆盖及