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脑梗塞的个案护理报告
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
护理评估维度
03
护理诊断要点
04
护理计划制定
05
护理实施重点
06
效果评价与随访
01
病例基础信息
01
病例基础信息
PART
患者人口学资料
生活习惯评估
患者有吸烟史，日均吸烟量较高，饮食偏油腻，缺乏规律运动，近期工作压力较大。
基础健康指标
入院时血压偏高，体重指数超重，空腹血糖处于临界值，血脂检测显示低密度脂蛋白胆固醇水平异常。
性别与年龄特征
患者为中年男性，既往体健，无家族遗传病史，职业为办公室职员，长期伏案工作。
03
02
01
主诉与症状表现
患者曾偶发短暂性头晕，未系统诊治，否认高血压、糖尿病等慢性病史，但存在长期亚健康状态。
既往病史回顾
初步诊断结论
结合临床症状及体征，初步诊断为右侧大脑中动脉供血区脑梗塞，需进一步影像学确认。
患者突发左侧肢体无力伴言语含糊，持续未缓解，伴随轻微头痛，无意识丧失或抽搐。
入院诊断与病史概要
影像学检查关键结果
头颅CT表现
平扫显示右侧基底节区低密度灶，边界模糊，未见明显出血征象，符合急性缺血性脑梗塞影像特征。
血管造影发现
DWI序列显示病灶区高信号，ADC值降低，证实为新鲜梗塞灶，范围约2.5cm×3cm。
MRA提示右侧大脑中动脉M1段局部狭窄，远端血流灌注减少，侧支循环代偿欠佳。
功能评估补充
02
护理评估维度
PART
神经功能缺损评估
意识状态与定向力检查
通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识水平，观察其对时间、地点、人物的定向能力，判断是否存在意识模糊或谵妄等神经功能障碍。
运动功能测试
采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估肢体肌力、协调性及步态，重点关注偏瘫、肌张力异常或共济失调等典型脑梗塞后遗症。
语言与认知功能评估
通过波士顿命名测试或简易精神状态检查（MMSE）筛查失语、构音障碍及记忆力减退，明确病变是否累及语言中枢或认知功能区。
使用巴氏指数（BarthelIndex）量化患者进食、穿衣、如厕、洗漱等基础能力，识别需护理干预的薄弱环节。
生活自理能力评定
基础日常生活活动（ADL）
评估购物、做饭、理财等复杂任务完成度，反映患者回归社会的潜在障碍。
工具性日常生活活动（IADL）
观察患者床椅转移、上下楼梯等动作安全性，预防跌倒风险并制定个性化康复计划。
移动与转移能力
并发症风险筛查
压疮风险分级
深静脉血栓（DVT）预防
通过洼田饮水试验筛查吞咽功能，对呛咳或误吸高风险者调整饮食性状并实施吞咽康复训练。
结合Wells评分评估下肢肿胀、疼痛等症状，对高风险患者建议加压弹力袜或抗凝药物干预。
采用Braden量表评估感觉、活动力及营养状态，对评分≤12分者启动定时翻身及减压床垫等防护措施。
1
2
3
吸入性肺炎预警
03
护理诊断要点
PART
躯体功能障碍问题
03
日常生活能力（ADL）训练
指导患者进行穿衣、进食、如厕等基础活动训练，必要时引入辅助器具（如抓握器、防滑垫），并联合家属参与监督，逐步提升自理能力。
02
感觉异常管理
针对患者可能出现的偏身感觉减退或异常疼痛，采用冷热交替刺激、经皮电神经刺激（TENS）等物理疗法，结合感觉再教育训练，促进神经功能恢复。
01
运动功能障碍评估与干预
通过Fugl-Meyer量表等工具评估患者肢体运动功能，制定个性化康复计划，包括被动关节活动、渐进式抗阻训练及平衡协调练习，预防肌肉萎缩和关节挛缩。
吞咽营养风险
采用洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查）明确吞咽障碍程度，根据结果调整食物性状（如糊状、增稠液体），避免误吸性肺炎风险。
吞咽功能筛查与分级
营养支持方案
口腔护理与摄食训练
计算患者每日热量与蛋白质需求，对重度吞咽障碍者采用鼻饲或PEG（经皮内镜胃造瘘）喂养，定期监测血清白蛋白、前白蛋白等指标，纠正营养不良。
每日进行口腔清洁及舌肌按摩，结合吞咽电刺激和空吞咽练习，逐步过渡到经口进食，同时监测体重变化及脱水体征。
心理社会适应障碍
社会支持系统构建
组织家属参与护理培训，指导其与患者沟通技巧，协助患者加入病友互助小组，减轻孤独感和病耻感。
情绪障碍干预
采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者抑郁焦虑状态，通过认知行为疗法（CBT）纠正负面认知，必要时联合精神科医生进行药物调整。
职业康复与回归社会计划
根据患者残存功能设计阶梯式职业训练（如手工艺、电脑操作），联合社会工作者协调社区资源，促进社会角色再适应。
04
护理计划制定
PART
康复训练目标设定
肢体功能恢复
通过物理治疗和运动训练，逐步恢复患者上肢和下肢的肌力、协调性及平衡能力，目标为达到生活自理或部分辅助状态。
心理与社会适应支持
帮助患者建立积极心态，通过心理咨询和社交活动参与，减少抑郁或焦虑情绪
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