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压疮防治中的护理评估标准
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CONTENTS
01
压疮风险评估
02
压疮分期与分类
03
皮肤状况监测
04
患者整体状况评估
05
护理干预措施
06
护理质量与管理
压疮风险评估
章节副标题
01
评估工具与方法
Braden量表是评估压疮风险的常用工具，通过评估感觉、潮湿、活动能力等多个维度来预测压疮风险。
使用Braden量表
Norton量表关注患者的生理状态、精神状态、活动能力等，用于评估患者压疮发生的可能性。
Norton量表的运用
Waterlow量表通过评估体重、皮肤类型、年龄等因素，帮助医护人员识别高风险患者，预防压疮发生。
Waterlow量表的应用
01
02
03
高危人群识别
长期卧床的患者由于缺乏活动，血液循环减慢，是压疮的高风险人群。
长期卧床患者
营养不良的个体皮肤和组织修复能力下降，易发生压疮，需特别关注。
营养不良者
老年人皮肤弹性降低，感觉减退，加上可能存在的慢性疾病，增加了压疮的风险。
老年患者
肥胖患者由于体重过重，皮肤受压面积增大，血液循环受阻，易形成压疮。
肥胖患者
风险因素分析
评估患者是否能自主活动，活动受限是压疮发生的重要风险因素。
患者活动能力评估
定期检查患者皮肤的完整性和敏感性，皮肤潮湿或破损会增加压疮风险。
皮肤状况监测
营养不良会降低皮肤的抵抗力和愈合能力，是压疮形成的潜在风险因素。
营养状况评估
长期使用呼吸机、导尿管等医疗器械的患者，局部皮肤受压时间长，易形成压疮。
使用医疗器械情况
压疮分期与分类
章节副标题
02
压疮的分期标准
通过观察皮肤颜色变化和组织弹性，早期识别压疮风险，如红斑或紫斑的出现。
压疮的早期识别
监测压疮是否有感染迹象，如脓液分泌、恶臭或周围组织红肿，及时处理。
压疮的感染监测
根据压疮深度分为I至IV期，I期为表皮受损，IV期为深层组织坏死，需专业评估。
压疮的深度评估
压疮的分类方法
压疮根据深度分为I至IV期，I期为表皮受损，IV期则深达肌肉或骨骼。
根据压疮深度分类
依据组织损伤程度，压疮可分为非全层伤口和全层伤口，后者涉及肌肉或骨骼。
依据组织损伤程度
压疮根据发生部位的不同，可分为尾骨、坐骨、脚跟等部位的压疮。
根据压疮部位分类
压疮颜色可作为分类依据，如红色、黄色、黑色等，反映了不同阶段的组织损伤情况。
依据压疮颜色分类
分期分类的意义
根据压疮的分期与分类，医护人员可以制定针对性的治疗计划，提高治疗效果。
指导治疗方案
明确压疮的严重程度后，医疗机构可以更有效地分配护理资源和人力，优化护理服务。
资源合理分配
分期分类有助于监测压疮的恢复情况或恶化趋势，为临床决策提供依据。
评估病情进展
皮肤状况监测
章节副标题
03
皮肤完整性的评估
评估皮肤颜色变化
观察皮肤颜色是否均匀，有无红肿、发紫或苍白等异常现象，以判断血液循环状况。
01
02
检查皮肤温度
通过触摸皮肤，评估其温度是否正常，有无异常的冷热感，以了解局部血液循环情况。
03
评估皮肤湿度
检查皮肤是否干燥或过度湿润，湿度异常可能预示着潜在的皮肤问题或压疮风险。
皮肤湿度与温度监测
通过皮肤湿度计定期检测皮肤湿度，预防因潮湿导致的皮肤问题，如压疮。
使用皮肤湿度计
利用红外线温度计等工具监测皮肤温度，及时发现血液循环不良的征兆。
监测皮肤温度变化
定期评估皮肤干燥程度，采取适当的保湿措施，避免皮肤因干燥而开裂。
评估皮肤干燥程度
皮肤护理的常规检查
注意皮肤颜色变化，如出现紫红色斑点，可能是压疮早期信号，需立即采取措施。
定期检查皮肤湿度，避免过度湿润导致皮肤软化，增加压疮发生几率。
检查患者皮肤有无破损、红肿或感染迹象，确保及时发现压疮风险。
评估皮肤完整性
监测皮肤湿度
观察皮肤颜色变化
患者整体状况评估
章节副标题
04
生命体征监测
护士会定期检查患者的心率和心律，以评估心脏功能和发现潜在的心律失常。
监测心率和心律
记录患者的呼吸频率有助于评估呼吸系统的健康状况，及时发现呼吸困难等问题。
呼吸频率记录
通过血压测量，可以及时发现患者的血压变化，预防高血压或低血压带来的风险。
血压测量
营养状况评估
监测患者体重及长期体重变化趋势，评估营养状态和潜在的营养不良风险。
体重和体重变化
详细记录患者的膳食摄入情况，包括食物种类、数量和频率，以评估营养摄入是否充足。
膳食摄入记录
通过血液检查等实验室指标，如血红蛋白、血清白蛋白水平，来评估患者的营养状况。
实验室指标分析
活动能力与体位变换
通过观察患者日常活动，如穿衣、进食等，评估其自主活动能力，以确定护理需求。
01
评估患者活动能力
记录患者体位变换的频率和时间，以预防长时间固定体位导致的压疮风险。
02
监测体位变换频率
评估患者是否需要使用床栏、枕头等
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