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压疮护理评估单
演讲人：
日期:
目录
CONTENTS
患者基本信息
患者基本信息
压疮风险评估
压疮观察记录
Braden评分详解
压疮预防与护理
案例分析与应用
01
患者基本信息
骶尾部
一级压疮，面积为3cm×4cm
左侧髋部
二级压疮，面积为5cm×6cm
压疮部位
骶尾部
左侧髋部
溃疡期
炎症浸润期
压疮分期
伤口清洁，无感染迹象，周围皮肤轻微红肿
骶尾部
伤口有黄色分泌物，存在感染风险，周围皮肤红肿明显
左侧髋部
压疮伤口评估
骶尾部
长度3cm，深度0.5cm
左侧髋部
长度5cm，深度1cm
伤口测量
02
压疮风险评估
评估工具选择
Braden压疮风险评估表
该表主要从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养和摩擦/剪切力六个方面进行综合评估，适用于大多数长期卧床的老年患者。
Norton压疮风险评估表
Waterlow压疮风险评估表
主要从患者一般情况、身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和摩擦/剪切力六个方面进行评估，适用于不同年龄段和疾病类型的患者。
包含多种与压疮形成相关的因素，如体型、皮肤类型、大小便失禁、运动能力、营养状态等，适用于老年卧床患者。
1
2
3
风险评估结果
根据所选评估工具的评分标准，对患者各项压疮风险因素进行打分，总分越高表示压疮风险越大。
分数评估
对患者已出现的压疮伤口进行详细的评估，包括伤口的大小、深度、颜色、渗出液等，以了解伤口的严重程度和阶段。
伤口评估
针对患者未出现的压疮风险进行预测和评估，以便提前采取预防措施，减少压疮的发生。
潜在风险评估
评估得分较低，患者发生压疮的风险相对较小，但仍需定期评估并采取基本的预防措施。
风险等级解读
低风险
评估得分中等，患者发生压疮的风险较高，需要更加密切关注患者的皮肤状况，并采取针对性的预防措施。
中风险
评估得分较高，患者发生压疮的风险非常高，应立即采取措施预防压疮的发生，并加强护理和监测。
高风险
03
压疮观察记录
部位名称
描述压疮部位的皮肤状况，如有无破损、红肿、渗出等。
部位情况
压疮边缘
描述压疮边缘的形状，如不规则、圆形或椭圆形等。
根据压疮发生的具体位置进行描述，如骶尾部、足跟、髋部等。
压疮部位描述
根据压疮的严重程度和深度，将其分为不同的分期，如Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。
压疮分期判断
分期标准
对压疮的分期进行详细描述，包括各期的典型特征和表现。
分期描述
解释压疮分期对于治疗和护理的重要性和指导意义。
分期意义
压疮面积测量
测量方法
介绍压疮面积测量的方法和工具，如使用测量尺、纸张或透明薄膜等。
测量数据
记录压疮面积的具体数据，包括长、宽和面积大小等。
测量频率
根据压疮的情况和护理计划，确定测量频率，如每天、每周或每月等。
04
Braden评分详解
Braden评分表介绍
评分表组成
Braden评分表由六部分组成，包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养和摩擦力/剪切力。
评分目的
评分方式
通过对患者这六个方面的评估，确定患者发生压疮的风险程度。
采用量化评分的方式，将患者每个方面的得分相加，得分越低则发生压疮的风险越高。
1
2
3
感觉
评估患者对压力、疼痛、不适等的感知能力，正常为4分，完全丧失为1分。
潮湿
评估患者皮肤潮湿程度，皮肤干燥为4分，持续潮湿为1分。
活动力
评估患者肢体活动能力，完全受限为1分，正常活动为4分。
移动力
评估患者改变体位和在床上移动的能力，完全依赖他人为1分，自由移动为4分。
营养
评估患者营养状况，良好为4分，恶病质为1分。
摩擦力/剪切力
评估患者移动时产生摩擦力或剪切力的情况，无为4分，存在为1分。
评分标准与解读
01
02
03
04
05
06
根据患者病情和Braden评分结果，确定观察频率，一般每周至少评估一次。
重点关注患者的高危部位和压疮易发部位，如骶尾部、足跟、肩胛骨等处。
根据评估结果，及时采取措施降低患者发生压疮的风险，如定时翻身、保持皮肤干燥、使用减压装置等。
及时记录评估结果和采取的修正措施，并交接给下一班次的护理人员。
动态观察与修正措施
观察频率
评估重点
修正措施
记录与交接
05
压疮预防与护理
定期洗澡，及时更换床单被罩，保持皮肤干燥。
保持皮肤清洁干燥
利用减压床垫或枕头来分散身体压力。
使用减压床垫或枕头
01
02
03
04
每2-3小时翻身一次，避免身体同一部位长时间受压。
定期翻身
提供高蛋白、高维生素的膳食，增强身体抵抗力。
营养支持
预防措施实施
使用生理盐水清洗伤口，去除伤口上的污物和坏死组织。
伤口清洗
护理措施指导
根据伤口情况进行分类，如浅表性、深度、感染等。
伤口分类
评估伤口的各个阶段，如愈合、感染、坏死等。
伤口评估
测量伤口的长度、深度，记录伤口变化情况。
伤口测量
家属与患者教育
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