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全科医学科高血压综合防治方案

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目录

/CONTENTS

2

风险评估与筛查

3

诊断与评估标准

4

综合治疗策略

5

患者管理与随访

6

效果监测与优化

1

引言与背景

引言与背景

PART

01

高血压定义与流行病学

高血压是指静息状态下收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的慢性疾病，根据严重程度可分为1级、2级和3级高血压。继发性高血压需排除其他疾病因素，而原发性高血压占病例90%以上。

临床定义与分类

全球约13亿高血压患者，中国成人患病率达27.9%，且呈现年轻化趋势。城乡差异显著，农村地区因医疗资源不足导致控制率更低。

全球及地区流行趋势

包括遗传易感性、高钠低钾饮食、肥胖、缺乏运动、长期精神压力及吸烟酗酒等，其中钠摄入过量是东亚人群的核心风险因素。

危险因素分析

全科医生作为首诊接触者，能早期识别高血压患者，通过连续性管理减少并发症（如卒中、心衰）发生率。

全科医学防治重要性

基层医疗的核心作用

全科团队可整合生活方式指导、药物管理及心理支持，避免专科治疗的碎片化问题。例如，同步管理糖尿病、高血脂等共病。

综合性干预优势

通过家庭签约服务建立长期随访机制，利用社区健康档案实现高危人群筛查和分层干预，提升防治效率。

社区健康促进

方案目标与原则

三级预防体系构建

一级预防针对高危人群（如肥胖、家族史）开展健康教育；二级预防通过早期诊断和规范化治疗控制血压达标；三级预防侧重减少靶器官损害。

多学科协作模式

联合营养师制定低盐食谱，康复医师设计运动方案，心理医生干预焦虑情绪，形成“生物-心理-社会”综合管理闭环。

个体化治疗原则

根据患者年龄、合并症（如糖尿病、肾病）选择降压药物，如ACEI/ARB优先用于蛋白尿患者，β受体阻滞剂适用于合并冠心病者。

风险评估与筛查

PART

02

高危人群识别方法

代谢综合征关联指标

结合肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂异常、空腹血糖升高等代谢指标，综合判断高血压发生概率。

03

重点筛查长期高盐饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等不良生活习惯人群，建立风险行为档案。

02

生活方式评估

家族遗传史分析

通过详细询问患者直系亲属高血压、心血管疾病病史，结合基因检测技术，评估遗传易感性风险等级。

01

筛查工具与流程

动态血压监测系统

采用24小时动态血压仪，捕捉昼夜血压波动规律，避免“白大衣高血压”误诊。

标准化问诊量表

构建“初筛（血压测量）-复筛（实验室检查）-确诊（专科评估）”三级流程，提高筛查效率。

使用国际通用的高血压风险评估问卷（如Framingham量表），量化吸烟史、BMI、血脂等危险因素。

社区分级筛查网络

非药物干预强化

对临界高血压患者启动尿微量白蛋白、颈动脉超声等亚临床损伤监测，延缓靶器官损害进展。

靶器官保护方案

数字化健康管理

利用可穿戴设备实时追踪血压趋势，通过AI算法预警异常波动，实现远程干预调整。

制定个性化饮食方案（如DASH饮食），联合运动处方（每周150分钟有氧运动），控制体重指数在合理范围。

早期干预策略

诊断与评估标准

PART

03

血压测量标准

根据国际指南，非同日3次诊室血压测量≥140/90mmHg可确诊高血压，动态血压监测（24小时平均值≥130/80mmHg）或家庭血压监测（≥135/85mmHg）作为辅助依据。

高血压分级

分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（≥160/100mmHg）和单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg且舒张压90mmHg），需结合患者年龄、合并症综合判断。

继发性高血压筛查

针对年轻患者或难治性高血压，需排查肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等继发因素，通过肾素-醛固酮比值、影像学检查等明确病因。

诊断标准依据

临床评估方法

病史采集

详细询问病程、用药史、家族史及生活方式（如高盐饮食、饮酒、吸烟），评估心血管风险因素（糖尿病、血脂异常等）。

靶器官损害评估

通过心电图、超声心动图检查左心室肥厚，尿微量白蛋白检测肾功能，眼底镜检查视网膜动脉病变，必要时行颈动脉超声评估动脉粥样硬化。

风险评估模型

采用Framingham或ASCVD评分系统预测10年心血管事件风险，指导个体化治疗策略制定。

并发症排查要点

外周血管疾病

通过踝臂指数（ABI）检测下肢动脉硬化，结合间歇性跛行症状评估外周循环状态，预防肢体缺血事件。

肾脏并发症

监测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿蛋白定量，早期发现高血压肾病，避免进展至终末期肾病的风险。

心脑血管并发症

重点排查冠心病（胸痛、心电图ST-T改变）、脑卒中（神经系统体征、头颅CT/MRI）及心力衰竭（BNP/NT-proBNP升高、超声心动图EF值降低）。

综合治疗策略

PART

04

非药物干预措施

生活方式调整

严格控制