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帕金森病临床诊治案例分析报告

一、病例介绍

（一）主诉

患者男性，六十余岁，因“进行性肢体震颤、活动迟缓四年，加重伴行走不稳半年”入院。

（二）现病史

患者四年前无明显诱因出现左手不自主震颤，以静止时明显，活动时减轻，情绪紧张时加重，入睡后消失。初始症状较轻，未引起重视。随后逐渐出现左手活动灵活性下降，如扣纽扣、系鞋带等精细动作完成困难。约三年前，上述症状累及右侧肢体，出现右手震颤及活动迟缓。同时感双侧上肢肌肉僵硬，转身、起步略显迟缓。曾在外院就诊，诊断为“帕金森病”，予口服“多巴丝肼片”治疗，初始剂量为每次1/4片，每日三次，症状有所改善。

近半年来，患者自觉原有症状加重，震颤幅度增大，肢体僵硬感明显，活动迟缓更为突出，行走时步幅变小，呈小碎步前冲状态，转身及止步困难，易发生跌倒。口服多巴丝肼片剂量已逐渐增加至每次1片，每日三次，但疗效维持时间缩短，约2-3小时后症状即有反复，且服药后约1小时左右出现肢体不自主扭动（异动症）。为求进一步诊治，收入我院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、脑血管病等慢性病史。否认头部外伤史。否认药物过敏史。

（四）个人史及家族史

生于本地，无特殊职业暴露史。有吸烟史三十余年，每日约十支，已戒烟五年。少量饮酒史，已戒酒多年。家族中无类似疾病患者。

二、体格检查

（一）一般情况

体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。神志清楚，精神可，言语尚清晰，但语速稍缓，音量略低。

（二）神经系统专科检查

1.精神状态及高级皮质功能：定向力、记忆力、计算力粗测正常。

2.颅神经：双眼球活动自如，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。面部表情减少，呈“面具脸”。口角无歪斜，伸舌居中，无震颤。

3.运动系统：

*肌容积：四肢肌肉无明显萎缩。

*肌张力：四肢肌张力呈齿轮样增高，以双上肢为著。

*肌力：四肢肌力均为5级。

*震颤：双上肢静止性震颤，以左侧为著，频率约4-6次/秒。情绪紧张时震颤加重。

*共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验因震颤及运动迟缓欠稳准。

*步态：慌张步态，起步困难，步幅小，身体前倾，双上肢摆动减少，转身缓慢。

*姿势反射：闭目难立征阴性，但站立位推掌试验可见身体后倾，恢复平衡稍差。

4.感觉系统：深浅感觉检查未见明显异常。

5.反射：四肢腱反射对称引出，病理征未引出。

三、辅助检查

（一）实验室检查

血常规、尿常规、粪常规+潜血：未见明显异常。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能：均在正常范围。

血清铜蓝蛋白、维生素B12、叶酸水平正常。

（二）影像学检查

头颅MRI平扫+DWI：脑内散在缺血灶，未见明显占位性病变，中脑黑质未见明显萎缩。

头颅PET-CT（多巴胺转运体显像）：双侧纹状体区多巴胺转运体摄取对称性降低，以左侧更为明显，符合帕金森病改变。

（三）神经电生理检查

肌电图：双侧上肢静止性震颤时可见特征性的4-6Hz震颤电位。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.帕金森病（Hoehn-Yahr分期：III期）

*诊断依据：患者为中老年男性，慢性起病，进行性加重。以静止性震颤、运动迟缓、肌强直为主要临床表现，症状左右不对称（左侧为重）。对多巴丝肼治疗有明确疗效，但后期出现疗效减退（剂末现象）及异动症。头颅MRI排除其他结构性病变，PET-CT多巴胺转运体显像支持帕金森病诊断。

（二）鉴别诊断

1.特发性震颤：多以姿势性或动作性震颤为主，常累及头部及上肢，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用普萘洛尔可显著改善症状，与本患者表现不符。

2.进行性核上性麻痹：常伴有垂直性眼球运动障碍、姿势不稳、跌倒早发，对左旋多巴反应差，本患者无眼动障碍，对左旋多巴初期反应良好，不支持。

3.路易体痴呆：除帕金森综合征表现外，还会出现波动性认知障碍、反复发生的视幻觉，本患者认知功能目前基本正常，无幻觉，暂不考虑。

4.药物性帕金森综合征：患者无长期服用抗精神病药物、止吐药等病史，可排除。

五、治疗经过与随访

（一）治疗目标

改善患者运动症状，提高生活质量，延缓疾病进展，预防和治疗并发症。

（二）治疗方案调整

入院后，考虑患者目前存在剂末现象及异动症，与多巴丝肼剂量较大、作用时间短有关。治疗团队经商讨后，决定调整治疗方案：

1.减少多巴丝肼剂量：由原来的每次1片（标准片），每日三次，调整为每次3/4片，每日三次。

2.添加多巴胺受体激动剂：普拉克索缓释片，起始剂量为0.375mg，每晚睡前服用，一周后增至0.75mg，每晚一次。

3.添加单胺氧化酶B抑制剂：司来吉兰，每次5mg，每日清晨服用。

4.康复治疗：每日进行肢体功能锻炼、平衡训练及步态