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口腔外科病历书写

演讲人：

日期:

06

病历系统优化

目录

01

病历结构规范

02

专科内容要求

03

诊断记录体系

04

治疗规划记录

05

法律文书规范

01

病历结构规范

门诊病历基本要素

姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者基本信息

主诉、现病史、既往史、过敏史等。

病情描述

口腔状况、牙齿状况、软组织状况等。

口腔检查

初步诊断、治疗建议、注意事项等。

诊断及治疗计划

初始记录

患者入院时的病情状况、诊断及治疗方案。

术前记录

术前准备、术前用药、手术安排等。

手术记录

手术过程、手术发现、手术操作等。

术后记录

术后病情、恢复情况、术后用药等。

01

02

03

04

出院记录

出院时的病情、医嘱、随访计划等。

05

入院记录时间顺序

手术记录格式标准

手术名称及时间

记录手术名称及开始和结束时间。

01

手术医师

记录主刀医师及助手姓名。

02

术前诊断

对手术前的病情进行准确诊断。

03

手术过程

详细描述手术步骤、手术发现及处理方法。

04

术后情况

记录手术后的病情、伤口情况、引流情况等。

05

手术用药

记录手术中使用的药物及剂量。

06

02

专科内容要求

疼痛性质与部位

详细记录患者疼痛的部位、性质（如钝痛、锐痛、跳痛等）及疼痛程度。

肿胀情况

描述肿胀范围、程度、是否伴有皮肤发红、皮温升高等表现。

开口度与进食情况

记录患者开口度是否受限，有无影响进食及说话等功能。

伴随症状

了解患者是否伴有发热、全身乏力等全身症状。

主诉归纳技巧

现病史采集规范

发病时间与原因

病情演变过程

治疗经过及效果

既往口腔疾病史

尽可能询问发病时间，以及可能的致病因素或诱因。

详细记录病情的发展过程，包括疼痛变化、肿胀增减等。

了解患者曾接受过哪些治疗，以及治疗效果如何。

询问患者是否有口腔疾病史，如龋齿、牙髓炎等。

专科检查记录重点

口腔内情况

关节及咀嚼肌检查

颌面部检查

口腔功能检查

详细检查口腔内牙齿、牙龈、舌、口腔黏膜等部位的病变情况。

观察颌面部是否对称，有无肿胀、畸形或肿块等异常表现。

检查颞下颌关节活动度，以及咀嚼肌的收缩力量和对称性。

评估患者的开口度、咀嚼功能、吞咽功能等是否正常。

03

诊断记录体系

初步诊断逻辑推导

症状梳理

按照患者主诉，系统整理各类症状，包括疼痛、肿胀、出血、牙齿松动等。

01

病史询问

详细询问患者既往病史、家族史、用药史等，排除相关疾病或风险因素。

02

初步诊断

结合症状、病史及口腔外科专业知识，初步判断疾病类型、性质及严重程度。

03

诊断依据

列出支持初步诊断的关键依据，如特定症状、体征或检查结果。

04

鉴别诊断层次编排

根据初步诊断，列出可能存在的相似疾病或并发症，进行逐一鉴别。

鉴别诊断思路

针对每种疾病或并发症，明确其关键特征、临床表现及与初步诊断的区别点。

鉴别要点

综合分析，排除其他可能，进一步确认初步诊断的准确性。

鉴别结果

影像资料分析标注

影像检查

影像特征

影像诊断

标注与说明

列出患者已进行的口腔影像学检查，如X光片、CT、MRI等。

详细描述影像资料中的病变特征，如病变部位、大小、形态、密度等。

结合影像特征及专业知识，给出影像诊断意见，为临床治疗提供参考。

在影像资料上标注关键病变部位，并用文字或符号进行解释说明。

04

治疗规划记录

根据患者病情、手术目的和口腔外科原则，制定详细、全面的手术方案。

方案设计原则

详细记录手术过程，包括手术切口位置、组织分离、病变切除、缝合等步骤。

手术步骤

包括患者身体状况评估、口腔清洁与消毒、麻醉方式选择等。

术前准备

01

03

02

手术方案设计要点

包括伤口处理、药物应用、饮食指导等内容，确保患者术后恢复顺利。

术后处理

04

风险告知书面表达

手术风险

向患者及家属详细解释手术可能带来的风险，如出血、感染、神经损伤等，并取得患者及家属的签字同意。

麻醉风险

术后风险

告知患者及家属麻醉过程中可能出现的风险，如呼吸抑制、过敏反应等，以及应对措施。

告知患者术后可能出现的并发症，如肿胀、疼痛、出血等，并提供相应的处理建议和预防措施。

1

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3

详细记录患者术后需使用的药物，包括药物名称、用法用量、使用时间等，确保患者正确用药。

根据患者病情和手术情况，制定术后饮食计划，指导患者合理安排饮食，促进伤口愈合。

告知患者术后口腔卫生的重要性，提供口腔卫生指导，包括刷牙、漱口等日常口腔清洁方法。

根据患者病情和手术情况，制定术后复诊计划，明确复诊时间和内容，及时发现并处理术后并发症。

术后医嘱书写规范

用药指导

饮食指导

口腔卫生指导

复诊安排

05

法律文书规范

知情同意书要素

患者信息

诊疗方案

医师信息

患者或家属签字

包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。

详细阐述治疗方案、手术名称、手术目的