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休克病人临床护理常规
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
急救护理措施
03
液体复苏管理
04
血管活性药物应用
05
并发症预防护理
06
护理记录与交接
01
病情评估与监测
01
病情评估与监测
PART
休克早期识别指标
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收缩压低于90mmHg或较基础值下降≥40mmHg。
血压下降
呼吸频率20次/分或呼吸浅快，出现鼻翼扇动。
呼吸急促
成人心率100次/分或较前明显加快。
心率加快
01
03
02
皮肤苍白、湿冷、发绀或有花纹，弹性差，毛细血管充盈时间延长。
皮肤变化
04
动态生命体征评估方法
持续监测血压
监测心率和心律
呼吸监测
体温监测
每5-15分钟测量一次，并记录血压变化情况。
持续心电监测，注意心率快慢、节律及强度变化。
观察呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸窘迫。
休克患者体温常降低，需持续监测体温变化。
连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压，评估休克程度。
血压监测
监测呼吸频率、潮气量等，判断呼吸功能。
呼吸监测
01
02
03
04
监测心率、心律，及时发现心律失常和心肌缺血。
心电监测
通过脉搏血氧饱和度监测，了解患者缺氧程度。
氧饱和度监测
仪器监测参数解读
02
急救护理措施
PART
休克体位管理规范
抬高下肢
将病人放置在头低脚高的位置，抬高下肢以增加脑部血液供应。
01
仰卧中凹位
对于严重休克病人，可采用仰卧中凹位，即抬高上半身和下肢，以增加回心血量和减轻呼吸困难。
02
翻身侧卧
对于存在肺水肿风险的病人，可采用翻身侧卧位，以防止分泌物阻塞呼吸道。
03
氧疗支持实施方案
给予高浓度氧气吸入，以提高血氧含量，纠正缺氧状态。
吸氧浓度
可采用鼻导管、面罩或呼吸机辅助通气等方式进行氧疗。
氧疗方式
在氧疗过程中，需定时监测血氧饱和度，以确保氧疗效果和调整氧疗参数。
监测血氧饱和度
静脉通路建立优先级
通路管理
建立静脉通路后，应加强管理，保持通路畅通，避免渗漏和感染。
03
应选择粗大、易穿刺、易固定的血管进行穿刺，以保证输液速度和稳定性。
02
选择合适的血管
快速建立静脉通路
对于休克病人，应迅速建立静脉通路，以便及时补充血容量和药物。
01
03
液体复苏管理
PART
复苏液体类型选择
最常用的复苏液体，包括生理盐水、林格氏液等，可快速补充血容量。
晶体液
胶体液
血液制品
如白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等，能提高血浆胶体渗透压，维持血容量。
对于失血量较大的病人，应及时输注红细胞或全血。
输注速度控制标准
初始阶段
迅速输注，以尽快恢复循环血容量，避免器官灌注不足。
01
维持阶段
根据监测指标调节输注速度，维持血压、心率、尿量等在正常范围。
02
评估阶段
定期评估患者液体复苏效果，防止液体过负荷。
03
容量反应性评估要点
血压
监测收缩压、舒张压和平均动脉压，以评估液体复苏效果。
心率
心率变化可反映血容量和心功能状况，应及时调整输注速度。
尿量
尿量是评估肾灌注的重要指标，应维持尿量在正常范围。
中心静脉压（CVP）
反映全身血容量与右心功能之间的关系，指导液体复苏。
04
血管活性药物应用
PART
多巴胺
适用于休克伴有心肌收缩力减弱、肾功能不全者。
01
去甲肾上腺素
适用于神经源性休克和感染性休克早期。
02
肾上腺素
适用于过敏性休克和心脏骤停。
03
硝普纳
适用于高血压脑病、急性心肌梗死等高血压急症。
04
药物选择适应症分析
微量泵输注操作规范
根据医嘱和患者情况调节微量泵输注速度，确保药物准确、持续输入。
正确调节微量泵速度
在配药和输注过程中，需严格遵循无菌操作原则，防止感染。
严格无菌操作
长时间输注时，需定时更换输注通路，避免局部静脉炎和渗出。
定时更换输注通路
剂量调整监测指标
生命体征
持续监测患者血压、心率、呼吸等生命体征，随时调整药物剂量。
01
尿量
观察患者尿量变化，评估肾功能和循环灌注情况。
02
末梢循环
观察患者末梢循环情况，如皮肤色泽、温度等，以判断休克是否好转。
03
血气分析
定期进行血气分析，了解患者酸碱平衡和氧合情况，指导治疗。
04
05
并发症预防护理
PART
感染防控关键措施
接触隔离
呼吸道护理
泌尿系统护理
伤口护理
严格执行无菌操作，做好患者隔离，防止交叉感染。
保持呼吸道通畅，及时吸痰，防止误吸和窒息。
保持导尿管通畅，定期更换尿管，防止尿路感染。
密切观察伤口情况，及时更换敷料，防止伤口感染。
压疮风险干预方案
定期翻身
对患者进行定时翻身，避免局部长期受压。
01
减压措施
使用减压床垫、气垫床等工具，减轻患者受压部位的压力。
02
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受损，及时更换床单、衣物等。
03
营养支持
提供合理的营养支持，增强患者皮肤抵抗力。
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