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入河排污口设置申请书参考样式
入河排污口设置申请书
入河排污口名称：___________________________
申请单位：___________________________
申请日期：年月日
1
工矿企业入河排污口
工业及其他各类园区污水处理厂入河排污口
入河排污口类型
城镇污水处理厂入河排污口
其他参照上述管理的入河排污口
设置（申请）类型新设改设扩大
入河排污口编码
责任主体基本信息
责任主体1（申请单位）名称：（单一责任主体只需填写此项）
省（自治区、直辖市）市（州、盟）县
详细地址
（区、旗）乡（镇、街道）村（社区）
统一社会信用代码
法定代表人及联系电话姓名：联系电话：
行业类别
排放标准
排污许可证或排污登记编号
责任主体2（申请单位）名称：
省（自治区、直辖市）市（州、盟）县
详细地址
（区、旗）乡（镇、街道）村（社区）
统一社会信用代码
法定代表人及联系电话姓名：联系电话：
行业类别
排放标准
排污许可证或排污登记编号
……
责任主体N（申请单位）名称：
省（自治区、直辖市）市（州、盟）县
详细地址
（区、旗）乡（镇、街道）村（社区）
统一社会信用代码
法定代表人及联系电话姓名：联系电话：
行业类别
排放标准
排污许可证或排污登记编号
入河排污口所在行政区域：省（自治区、直辖市）市（州、盟）
设置地点县（区、旗）乡（镇、街道）村（社区）
2
排入水体名称：
所在流域：
经度（十进制精确到小数点后六位，CGCS2000坐标系）：
纬度（十进制精确到小数点后六位，CGCS2000坐标系）：
连续
污水排放方式明渠管道
间歇入河
泵站涵闸
是方式
是否共用箱涵其他：_______
否
圆形
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