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2025年神经病学模拟测试病例分析及答案解析

【病例一】

主诉：62岁男性，突发右侧肢体无力伴言语含糊2小时。

现病史：患者晨起刷牙时突然右手握杯不稳，右下肢拖地，伴说话“像嘴里含了热豆腐”。无头痛、呕吐、抽搐及意识丧失。既往高血压15年，未规律服药；2年前曾有一过性左眼黑蒙，10分钟后自行缓解，未就诊。吸烟40年，20支/日，偶尔饮酒。

查体：BP178/104mmHg，HR88次/分，SpO?98%。神清，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢3级，右侧Babinski征（+），NIHSS9分。

辅助检查：急诊头颅CT未见出血及早期梗死征象；血常规、凝血、电解质、血糖正常；ECG示窦律，左室高电压；颈动脉彩超示左侧颈内动脉起始段狭窄70%～99%，回声不均。

问题1（单选）：

该患者最可能的病因分型是

A.大动脉粥样硬化型（LAA）

B.小动脉闭塞型（SAO）

C.心源性栓塞型

D.其他病因型

E.病因不明型

答案：A

解析：左侧颈内动脉高度狭窄伴斑块回声不均，且出现对应前循环梗死表现，符合LAA。

问题2（单选）：

下一步最重要的治疗决策是

A.立即静脉rt-PA溶栓

B.立即机械取栓

C.双抗+他汀，择期CEA

D.24h后复查CT再决定

E.控制血压后出院随访

答案：A

解析：发病2h，NIHSS9分，CT排除出血，无禁忌，应首选静脉溶栓；同时联系介入团队待命，若溶栓后症状无改善或CT示大血管闭塞可桥接取栓。

问题3（多选）：

静脉溶栓后24h内需要重点监测

A.血压

B.神经功能变化

C.牙龈及尿道出血

D.血清CK-MB

E.头颅CT复查

答案：ABCE

解析：血压需维持180/105mmHg；每30min评估NIHSS；观察黏膜出血；24h复查CT排除出血转化；CK-MB非必需。

问题4（简答）：

请给出该患者溶栓后24h血压管理目标及可选静脉药物。

答案：目标收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。可选药物：拉贝洛尔静推或泵入、尼卡地平泵入、乌拉地尔泵入；避免舌下含服硝苯地平以防急剧下降。

问题5（病例串改）：

假设溶栓后1h患者症状完全缓解，NIHSS0分，但24h复查CT示左侧基底节小片低密度，无出血。下一步抗栓策略如何调整？

答案：继续双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）21天，后改为单抗；阿托伐他汀40mgqn；同时启动CEA评估，若两周内无新发事件且灌注成像提示左侧前循环低灌注，建议2周内行CEA。

【病例二】

主诉：28岁女性，反复视物成双3个月，加重伴左侧肢体麻木1周。

现病史：3个月来出现水平复视，晨轻暮重，休息后好转。1周前左手麻木，持续数分钟缓解，每日3～4次。无家族史。

查体：神清，右眼外展受限，左侧肢体浅感觉减退，余颅神经及运动正常。疲劳试验（+）。

辅助检查：脑MRI示右侧脑室旁T2高信号，直径3mm，垂直于室管膜；视觉诱发电位P100潜伏期延长；血清AQP4-IgG（?），MOG-IgG（?）；OB（+）。

问题1（单选）：

最可能的诊断

A.多发性硬化（MS）

B.视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）

C.MOG-相关疾病

D.脑干梗死

E.重症肌无力

答案：A

解析：青年女性，复发缓解病程，空间播散（脑室旁+视神经），OB阳性，AQP4/MOG阴性，符合2017McDonald标准。

问题2（单选）：

下列哪项检查对预后判断价值最大

A.血清神经丝轻链（sNfL）

B.脑脊液14-3-3蛋白

C.脑电图

D.颈动脉彩超

E.抗核抗体

答案：A

解析：sNfL水平与MS活动度及远期残疾相关。

问题3（多选）：

首次发作后符合哪些条件可启动疾病修正治疗（DMT）

A.临床孤立综合征（CIS）伴脑MRI≥2个典型病灶

B.两次临床发作

C.一次发作+脊髓MRI示≥2病灶

D.一次发作+脑脊液OB阳性

E.仅视神经炎一次发作，MRI正常

答案：ABCD

解析：2017标准提示高复发风险CIS即可启动DMT；E项MRI正常暂不符合。

问题4（简答）：

列出三种国内已医保的高efficacyDMT药物及主要不良反应。

答案：1.芬戈莫德：心动过缓、黄斑水肿、感染；2.奥克雷珠单抗：输液反应、肿瘤风险、低丙球；3.西尼莫德：肝毒性、心率下降、淋巴细胞减