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急性上消化道出血的处置措施

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其病情急、变化快，严重者可危及生命，因此需要迅速、准确地进行处置。以下是急性上消化道出血的详细处置措施：

一般急救措施

患者应卧床休息，保持安静，避免情绪紧张和躁动，以防加重出血。保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间需禁食，以防食物刺激胃黏膜，加重出血。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血与黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮，必要时行中心静脉压测定，对于老年患者根据情况进行心电监护。

积极补充血容量

立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液速度宜快。如果收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压降低幅度超过30mmHg，或心率增快至120次/分以上，血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%，应紧急输血。

输血指征包括：

1.改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。

2.失血性休克。

3.血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

输血时应注意避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿，对于老年患者和心功能不全者，最好根据中心静脉压调整输液速度和输液量。同时，要注意晶体液与胶体液的合理搭配，常用的胶体液有右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

止血措施

药物治疗

1.抑制胃酸分泌药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有质子泵抑制剂（PPI）和H?受体拮抗剂。PPI抑酸作用强大而持久，常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。一般采用静脉给药，如奥美拉唑40mg静脉推注或滴注，每12小时1次。H?受体拮抗剂抑酸作用相对较弱，常用的有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，可静脉滴注。

2.生长抑素及其类似物：可减少内脏血流量，降低门静脉压力，减少胃酸分泌，抑制胃蛋白酶释放。生长抑素14肽（施他宁），首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉滴注。奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物，首剂100μg静脉推注，继以2550μg/h持续静脉滴注。生长抑素及其类似物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

3.血管加压素及其类似物：通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张破裂出血。常用垂体后叶素，一般剂量为0.20.4U/min持续静脉滴注，可逐渐增加剂量至0.6U/min，但不良反应大，可引起腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。故使用时需同时舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次，以减少血管加压素的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压力的作用。特利加压素是血管加压素的人工合成类似物，作用时间长，不良反应相对较少，常用剂量为12mg静脉注射，每46小时1次。

内镜治疗

内镜检查不仅可以明确出血部位和病因，还能同时进行止血治疗。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，可在内镜下进行硬化剂注射、橡皮圈套扎或组织胶注射治疗。硬化剂注射是将硬化剂注入曲张静脉内，使血管发生炎症、血栓形成而闭塞，常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、聚桂醇等。橡皮圈套扎是通过内镜将橡皮圈套扎在曲张静脉上，使其缺血坏死脱落，达到止血目的。组织胶注射主要用于胃底静脉曲张破裂出血，组织胶注入血管后能迅速凝固，阻塞血管而止血。

对于非静脉曲张性上消化道出血，可根据出血情况选择不同的内镜止血方法。如出血灶表面喷洒止血药物，常用的有8%去甲肾上腺素溶液、凝血酶等；热探头、高频电凝、微波、激光等热凝固止血，通过热效应使组织蛋白凝固而止血；金属钛夹止血，适用于血管直径＜23mm的出血，通过内镜将金属钛夹准确夹闭出血血管而止血。

气囊压迫止血

对于食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗无效时可考虑气囊压迫止血。常用三腔二囊管，经鼻腔插入，胃囊内充气150200ml，压力约50mmHg，向外牵引，压迫胃底；食管囊内充气100150ml，压力约40mmHg，压迫食管下段。气囊压迫可使出血得到有效控制，但患者痛苦大，并发症较多，如吸入性肺炎、窒息、食管黏膜坏死、心律失常等，且停用后再出血率高，故一般不作为首选止血措施，仅作为暂时止血以赢得时间准备其他更有效的治疗措施。压迫时间一般不