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义齿修复治疗知情同意书范本

重要提示：本知情同意书旨在向您详细说明义齿修复治疗的相关事宜，包括治疗目的、预期效果、可能的风险、替代方案以及您应享有的权利和应尽的义务。请您在签署前仔细阅读并充分理解本同意书的全部内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询。您的签署将表明您已了解并同意接受此项治疗。

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一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*联系方式：_______________

*就诊科室：口腔科

*病历号（如有）：_______________

二、病情及治疗建议

*初步诊断：经检查，您目前的口腔状况为：________________________（例如：牙列缺损/牙列缺失，具体牙位：_________）。

*治疗建议：根据您的口腔情况、全身健康状况及个人需求，医生建议您接受义齿修复治疗。义齿修复是恢复缺失牙齿功能、改善口腔美观及发音的重要方法。

*预期治疗效果：通过义齿修复，期望达到以下主要目的：

1.恢复咀嚼功能，改善营养摄入；

2.改善发音清晰度；

3.恢复面部外形及美观，提升自信心；

4.防止剩余牙齿及牙槽骨的进一步移位、吸收或其他不良改变。

三、治疗方案详情

医生已向我解释了以下可能的义齿修复方案，并根据我的具体情况推荐了最适合的方案：

（一）建议采用的义齿类型：

*[]活动义齿：包括可摘局部义齿、全口义齿等。利用剩余天然牙、基托下黏膜和骨组织作支持，靠义齿的固位体和基托固位，患者可自行摘戴。

*优点：磨除牙体组织少，费用相对较低，适用范围广，便于修理和增补。

*缺点：初戴时有异物感，需要适应期，咀嚼效率较固定义齿低，可能影响发音，需要每日摘戴清洁。

*[]固定义齿：包括烤瓷冠桥、全瓷冠桥、金属冠桥等，利用缺牙间隙两端或一端的天然牙作为基牙，在基牙上制作固位体，并与人工牙连接成为一个整体，通过粘固剂将固位体粘固于基牙上，患者不能自行摘戴。

*优点：咀嚼效率高，美观、舒适，无异物感，不需要摘戴。

*缺点：需要磨除部分健康的基牙组织，对基牙条件要求较高，若基牙受损则整个修复体可能需要拆除重做，费用相对较高。

*[]种植体支持式义齿：通过外科手术将人工种植体植入牙槽骨内，待其与骨组织结合后，再在种植体上制作义齿。可分为种植体支持的固定义齿和种植体支持的覆盖义齿。

*优点：不需要损伤邻牙，固位和稳定性好，咀嚼效率高，美观舒适，能有效保存牙槽骨。

*缺点：治疗周期较长，费用较高，需要进行外科手术，对患者全身健康状况及牙槽骨条件有一定要求，存在手术风险。

*[]其他：________________________（请注明）

医生推荐方案：________________________（医生根据患者情况填写具体方案，例如：可摘局部义齿修复下颌缺失牙）

（二）治疗步骤概述（具体次数和周期因人而异）：

1.初诊检查与设计：口腔检查、X线片检查、模型制取、制定详细治疗计划。

2.牙体预备（如需要）：对基牙进行适当磨除，以获得义齿所需的空间和固位形。

3.取印模与模型制作：制取口腔组织印模，灌注石膏模型。

4.颌位关系记录与转移：确定上下颌牙齿的相对位置关系。

5.义齿制作：技师在模型上制作义齿。

6.试戴与调整：义齿初步完成后进行口内试戴，检查咬合、固位、美观等，并进行必要调整。

7.最终戴牙：调整合适后，完成义齿的最终戴入和固定（如为固定义齿）。

8.复查与维护指导：戴牙后定期复查，指导义齿清洁与维护。

（三）治疗周期：

预计需要______次就诊，总治疗周期约为______周/月。具体时间将根据治疗复杂性、患者适应情况及义齿制作工艺等因素有所调整。

（四）费用说明：

义齿修复的费用因所选材料、义齿类型、治疗复杂程度、就诊医院级别等因素而有显著差异。初步估算费用范围为人民币_______________元至_______________元。具体费用将在治疗方案确定后由医生详细告知，最终费用以实际发生为准。

四、预期效果与局限性

*预期效果：如前所述，义齿修复能显著改善咀嚼、发音和美观。

*局限性：义齿，尤其是活动义齿，是一种人工替代物，无法完全替代自然牙齿的功能和感觉。

1.适应过程：初戴义齿时，可能会有异物感、恶心、发音不清、咀嚼不便等不适，需要数周至数月的适应期。

2.咀嚼效率：活动义齿的咀嚼效率通常低于固定义齿和自然牙。

3.维护要求：活动义齿需要每日摘戴清洁，固定义齿也需要良好的口腔