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1例急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的观察与护理
摘要：本文详细报告了1例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在接受静脉溶栓治疗期间的全程护理实践。通过呈现该病例的临床资料，重点阐述了溶栓前快速精准的评估与准备、溶栓中严密的病情监测与并发症预警、以及溶栓后系统的康复与健康教育。文章旨在总结静脉溶栓治疗中关键性的护理配合经验，论证系统化、预见性的护理干预对于保障溶栓疗效、确保患者安全、改善远期预后的核心价值，为急诊及心血管内科护理同仁提供一份具象化、可借鉴的临床参考。
关键词：急性心肌梗死；静脉溶栓；护理观察；出血并发症；再灌注心律失常
第一章：病例简介与入院评估
1.1患者基本信息
姓名：张先生（化名）
年龄：58岁
入院时间：2024年5月20日09：15
主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心。
现病史：患者于2小时前（约07：15）在家中休息时突然感到胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性，范围约手掌大小，向后背放射，伴大汗淋漓、恶心欲呕，自行含服“速效救心丸”10粒后症状无缓解，由家属急送我院急诊。
既往史：高血压病史10年，规律服药；否认糖尿病史；吸烟史30年，20支/天。
初步评估：
生命体征：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP168/100mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。
神志：清醒，精神紧张，表情痛苦，呈端坐呼吸。
心肺：双肺底未闻及明显湿性啰音，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
1.2关键辅助检查
心电图（09：20）：V?—V?导联ST段明显弓背向上抬高0.3—0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。
床边心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（轻度升高）。
急诊血液检查：血常规、凝血功能、电解质及肾功能结果均在正常范围内。
1.3临床诊断与治疗决策
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip分级I级，高血压病2级（很高危）。
治疗决策：患者发病在2小时内，处于静脉溶栓治疗的“时间窗”（12小时），且无绝对禁忌症。结合我院当前无直接急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）条件，经与患者及家属充分沟通并签署知情同意书后，决定立即启动静脉溶栓治疗。
第二章：溶栓前的紧急护理准备与评估
此阶段护理工作的核心是“快、准、稳”，为安全溶栓奠定基础。
2.1快速建立救治通路
绝对卧床休息：立即协助患者取舒适卧位（半卧位），嘱其绝对卧床，限制活动，以降低心肌耗氧量。
吸氧：给予中流量吸氧（5L/min），以改善心肌氧合。
建立静脉通路：迅速建立两条及以上可靠的静脉通路，首选上肢粗大血管，其中一条专用于溶栓药物输注，另一条用于其他抢救药物。
监护：连接心电、血压、血氧饱和度监护，并描记一份12/18导联全图作为对照。
2.2精准执行溶栓前用药与准备
镇痛镇静：遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉注射，有效缓解疼痛及焦虑，5分钟后患者主诉疼痛由10分降至4分。
抗血小板：协助患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg与替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）。
药物准备：准确、迅速地配制溶栓药物（本例使用重组人尿激酶原），双人核对无误。
2.3全面评估溶栓禁忌症
护士需熟练掌握溶栓禁忌症，并快速进行筛查：
绝对禁忌症：询问无活动性出血、近期无大手术或外伤、无颅内出血史、无主动脉夹层等。
相对禁忌症：评估患者血压（BP168/100mmHg，未超过180/110mmHg的溶栓上限）、无严重肝肾功能不全。
第三章：溶栓中的严密监护与并发症预警
此阶段是护理观察的重中之重，需全程目不交睫，严密监测。
3.1再通指标的监测
溶栓开始后，护士需密切关注以下提示血管再通的指标：
胸痛变化：患者在溶栓开始后约45分钟时主诉胸痛基本消失。
心电图演变：在溶栓后60分钟复查心电图，显示原抬高的ST段回落50%。
再灌注心律失常：溶栓后50分钟，心电监护出现一过性加速性室性自主心律，此为血管再通的典型表现之一。立即汇报医生，并备好利多卡因等抗心律失常药物。
心肌酶峰提前：后续检测显示肌酸激酶同工酶（CK—MB）峰值提前至发病后12小时。
3.2并发症的严密观察与预防
出血是溶栓治疗最危险的并发症。
系统观察：
皮肤黏膜：每15分钟检查穿刺点、牙龈、鼻腔有无渗血。
消化道：询问患者有无黑便、血尿。
神经系统：密切观察患者意识、瞳孔变化，询问有无突发头痛、呕吐，以警惕最严重的颅内出血。
措施：所有穿刺操作后需延长按压时间。本例患者未发生严重出血，仅穿刺部位有轻微瘀斑。
表：静脉溶栓期间主要并发症的护理观察要点
并发症类型
核心观察内容
应急准备与护理措施
出血
意识、瞳孔、皮肤黏膜、引流液/排泄物颜色、血压
备好鱼精蛋白、止血芳酸等止血药；疑似颅内出血立
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