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保险公司虚假理赔问题专项治理工作总结报告

我司于20年[X]月启动保险公司虚假理赔问题专项治理工作，历时[X]个月，

在银保监部门指导及公司党委统筹下，组建[X]人专项工作组，聚焦虚假理赔全流

程防控，现总结如下：

一、恪尽职守，扎实推进专项治理方面

（一）全面排查存量案件

对近[X]年已结案理赔案件开展“拉网式”回溯排查，重点筛查车险“顶包”、

医疗险“冒名”等高发类型。截至目前，累计调取电子档案[X]份，人工复核纸质

卷宗[X]册，锁定可疑案件[X]件，经调查确认虚假理赔[X]件，涉及金额[X]万元，

已成功追回骗保资金[X]万元。

（二）严格核查增量案件

建立“报案-查勘-理算”全环节实时监控机制，对新受理理赔案件实行“系统

初筛+人工复核”双轨核查。专项期间共受理理赔申请[X]件，系统自动拦截异常案

件[X]件（占比[X]%），人工复核实发虚假理赔[X]件，涉及金额[X]万元，拦截率

较治理前提升[X]%。

（三）完善防控长效机制

修订《反欺诈操作规范》等制度[X]项，明确“双人查勘”“三证核验”等[X]

条刚性要求。与公安经侦、医保部门建立线索共享通道，专项期间推送可疑线索[X]

条，联合调查案件[X]起。组织基层机构开展反欺诈培训[X]场，覆盖理赔员[X]人

次，考核通过率达[X]%。

二、严于律己，着力提升治理效能方面

（一）升级智能反欺诈技术

投入[X]万元引入