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肺结核诊断标准

肺结核的诊断需综合临床表现、影像学特征、实验室检测及流行病学史，以下是详细的诊断标准：

一、临床诊断标准

临床症状：

呼吸道症状：持续咳嗽、咳痰≥2周，可能伴咯血、胸痛。

全身症状：午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、食欲下降。

特殊人群：儿童可表现为生长迟缓；免疫抑制患者（如HIV感染者）症状可能不典型。

体征：

肺部听诊可能无异常，或闻及湿啰音、支气管呼吸音。

重症患者可能出现呼吸困难、发绀或杵状指（罕见）。

二、影像学诊断标准

胸部X线/CT表现：

典型特征：

上叶尖后段或下叶背段浸润性病变。

空洞形成（壁光滑或内壁不规则）、纤维条索影、钙化灶。

粟粒性肺结核：双肺弥漫分布粟粒样结节（1-3mm）。

不典型表现：

中下叶斑片状阴影（需与肺炎鉴别）。

单发结节或团块影（需与肺癌鉴别）。

动态观察：

抗感染治疗无效，抗结核治疗后病灶吸收。

三、实验室诊断标准

病原学检查：

痰涂片抗酸染色（AFB）：

至少2份痰标本（晨痰、即时痰、夜间痰）阳性可确诊。

局限性：无法区分结核与非结核分枝杆菌。

痰培养：

培养阳性为确诊金标准，可进行药敏试验。

耗时较长（2-8周），需结合快速分子检测。

分子生物学检测：

XpertMTB/RIF：快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药性（2小时内）。

GeneXpertUltra：灵敏度更高，适用于痰涂片阴性病例。

免疫学检测：

结核菌素皮肤试验（TST）：

硬结直径≥10mm（一般人群）或≥5mm（HIV感染者/免疫抑制患者）提示感染。

局限性：无法区分活动性结核与潜伏感染。

干扰素-γ释放试验（IGRA）：

特异性较高，但同样无法区分活动性与潜伏感染。

病理学检查：

组织活检（如淋巴结、胸膜、肺组织）发现：

干酪样坏死。

肉芽肿（由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞构成）。

抗酸染色或PCR检测组织中的结核杆菌。

四、诊断分类（WHO标准）

确诊肺结核：

痰涂片/培养阳性，或分子检测（如XpertMTB/RIF）阳性。

病理学检查发现结核特异性病变+病原学证据。

临床诊断肺结核：

影像学符合结核表现+抗结核治疗有效（症状好转、病灶吸收）。

无病原学证据，但排除其他疾病（如肺炎、肺癌）。

肺外结核：

累及淋巴结、胸膜、骨骼、中枢神经系统等，需结合相应部位标本的病原学或病理学证据。

五、鉴别诊断

细菌性肺炎：急性起病，抗生素治疗有效，影像学变化快。

肺癌：中老年吸烟者，CT示分叶状肿块、毛刺征，痰细胞学或活检确诊。

肺真菌病：免疫抑制宿主，影像学空洞伴晕征，G试验/GM试验阳性。

非结核分枝杆菌病：临床表现相似，依赖菌种鉴定区分。

六、诊断流程

疑似病例：症状+影像学异常→痰涂片/培养/Xpert检测。

涂片阴性患者：

重复痰检（3次以上）或支气管镜灌洗液检查。

影像学动态观察或试验性抗结核治疗（谨慎使用）。

耐药结核筛查：

所有确诊患者应进行利福平耐药检测（XpertMTB/RIF）。

高危人群（治疗失败、接触耐药患者）需全面药敏试验。

七、注意事项

儿童肺结核：

症状不典型，需结合接触史、TST/IGRA及胃液/支气管灌洗液检测。

HIV合并结核：

痰涂片阳性率低，需加强影像学（如CT）和分子检测。

潜伏结核感染（LTBI）：

TST/IGRA阳性但无活动性病灶，需评估预防性治疗指征。

总结

肺结核的诊断需通过病原学、影像学、临床及流行病学证据综合判断。分子检测技术（如XpertMTB/RIF）显著提高了诊断效率，尤其在耐药结核和涂阴病例中。对疑似病例应尽早完成病原学检查，避免延误治疗。在资源有限地区，临床诊断结合治疗反应仍具重要价值。