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慢性疾病病例讨论标准范文

一、病例汇报

患者基本情况：

患者，男性，X岁，退休职工。因“反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X周”入院。患者X年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续约X个月，曾在外院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解，但易反复发作。X周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，咳白色粘痰，量中等，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无发热、胸痛、咯血等。为求进一步诊治收入我科。

既往史：

有高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服“XX降压药”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。有吸烟史X年，每日X支，已戒烟X年。少量饮酒史。

入院查体：

T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg。神志清楚，精神尚可。口唇轻度紫绀。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及少许干性啰音。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBCX.X×10?/L，N%XX.X%，HbXXg/L，PLTXX×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pHX.XXX，PaCO?XXmmHg，PaO?XXmmHg，HCO??XXmmol/L，SaO?XX%。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为著，肺组织透亮度增加，膈肌低平，考虑慢性支气管炎急性发作、肺气肿、双肺感染。

肺功能检查（入院后病情稳定后完成）：FEV?/FVCXX%，FEV?占预计值%XX%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

目前诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

2.慢性支气管炎

3.阻塞性肺气肿

4.高血压病X级（很高危组）

目前治疗：

入院后予以吸氧（鼻导管吸氧XXL/min）、抗感染（XX抗生素）、支气管扩张剂（XX吸入剂联合XX雾化）、止咳化痰、平喘及对症支持治疗，并继续控制血压。

二、病例讨论

（一）诊断与鉴别诊断

主持人：请各位结合患者的病史、体征及辅助检查，对该患者的诊断及鉴别诊断进行讨论。

主治医师A：患者老年男性，有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰病史X年，每年发作持续超过X个月，结合胸部CT示双肺纹理增多紊乱、肺气肿改变，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，故“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病”诊断明确。此次因受凉后症状加重，出现咳嗽咳痰增多、气促，查体双肺闻及干湿性啰音，血常规示中性粒细胞比例升高，胸部CT提示双肺感染，故“AECOPD”诊断成立。高血压病史明确，分级为X级很高危组。

鉴别诊断方面：需与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘多为年轻患者，有过敏史或家族史，症状发作性，缓解期正常，肺功能呈可逆性气流受限。该患者老年起病，症状持续存在，肺功能示不完全可逆气流受限，故不支持哮喘诊断。此外，还需排除肺结核、支气管扩张等疾病，患者无咯血，胸部CT未见典型结核灶或支气管扩张征象，可基本排除。

副主任医师B：同意主治医师A的意见。COPD的诊断核心在于持续存在的气流受限，且不完全可逆。该患者肺功能检查FEV?/FVC70%，FEV?占预计值%80%，符合COPD诊断标准。AECOPD的诱因多为感染，该患者此次有明确受凉史，感染指标升高，影像学支持肺部感染，抗感染治疗是关键。

（二）治疗策略的探讨

主持人：目前患者诊断明确，已给予初步治疗。请各位就该患者的治疗策略，特别是AECOPD的处理及稳定期的管理展开讨论。

住院医师C：AECOPD的治疗目标是缓解症状，预防并发症，降低未来急性加重风险。当前治疗方案中，抗感染、支气管扩张剂和吸氧是核心。关于抗生素的选择，患者社区获得性感染可能性大，目前选用的XX抗生素覆盖常见致病菌，剂量和疗程应根据患者的治疗反应和感染控制情况调整。支气管扩张剂方面，短效β?受体激动剂（SABA）联合短效抗胆碱能药物（SAMA）雾化吸入是AECOPD的一线治疗，能快速缓解气流受限。患者目前气促明显，可考虑短期使用全身性糖皮质激素，以加快症状缓解和肺功能恢复。

主治医师D：同意使用糖皮质激素。对于中重度AECOPD患者，口服或静脉使用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和氧合，减少早期复发和治疗失败风险。疗程一般为X-X天，避免长期使用带来的副作用。此外，患者血气分析提示存在XX（如低氧血症或高碳酸血症），应注意呼吸衰竭的监测与处理。目前鼻导管吸氧，需维持血氧饱和度在XX%-XX%之间，避免氧疗不当导致CO?潴留加重。若出现严重呼吸衰竭，可能需要无创或有创机械通气支持。

药剂科医师E：在药物选择上，患者有高血压病史，使用β?受体