入院评估操作流程口述.docxVIP

一、操作前准备

环境与自身准备

确保环境安静、私密，光线充足。

洗手，戴口罩，携带评估工具（听诊器、血压计、体温计、评估表等）。

口述：“环境安全，已洗手，准备开始入院评估。”

核对信息与沟通

核对患者身份（姓名、年龄、住院号），查看入院医嘱及病历。

向患者及家属解释评估目的：“您好，我是您的责任护士XX，现在需要为您进行入院评估，了解您的健康状况，以便制定护理计划。过程中如有不适请随时告诉我。”

二、评估内容与流程

1.一般情况评估

生命体征：测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

口述：“体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧98%。”

意识状态：评估清醒程度（GCS评分）、语言表达是否清晰。

营养与活动：询问近期体重变化、饮食情况、活动能力（能否自主行走/卧床）。

2.病史采集

主诉与现病史：

“请问您这次住院的主要原因是什么？症状出现多久了？”

记录症状性质（如疼痛部位、程度、持续时间）、加重或缓解因素。

既往史：

慢性疾病（高血压、糖尿病等）、手术史、过敏史（药物/食物）。

用药史：

当前服用药物（名称、剂量、频率），包括中药/保健品。

3.体格检查（重点系统筛查）

皮肤黏膜：观察有无破损、压疮、黄疸、水肿。

呼吸系统：听诊呼吸音（清晰/啰音），询问咳嗽、咳痰情况。

循环系统：触诊脉搏节律，评估下肢水肿、颈静脉充盈。

消化系统：询问食欲、排便习惯（便秘/腹泻）、腹部触诊（压痛/包块）。

神经系统：评估肌力、肌张力，有无肢体麻木或活动障碍。

4.风险评估

跌倒/坠床风险：使用量表评估（如Morse评分），记录行动能力、视力障碍等。

压疮风险：使用Braden量表评估（活动能力、营养状况、皮肤湿度）。

疼痛评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情量表，记录疼痛部位、性质。

心理社会评估：

情绪状态（焦虑/抑郁）、家庭支持、经济负担、宗教信仰需求。

5.特殊需求与健康教育

饮食需求：有无特殊饮食（低盐、糖尿病饮食）、吞咽困难。

安全指导：告知床头铃使用、防跌倒措施（穿防滑鞋、夜间留灯）。

隐私与舒适：询问病房环境需求（通风、光线）、疼痛管理意愿。

三、操作后处理

记录与汇报

完整填写入院评估单，标注高风险项目（如“跌倒高风险”）。

口述：“已记录评估结果，将向医生汇报异常体征（如血压160/100mmHg）。”

制定护理计划

根据评估结果制定个性化护理措施（如每2小时翻身、疼痛干预方案）。

患者确认与沟通

向患者/家属简要反馈评估结果：“您的血压偏高，我们会加强监测，请避免突然起床。”

四、注意事项

人文关怀

尊重患者隐私，检查时拉隔帘；语言温和，避免医学术语（如用“头晕”代替“眩晕”）。

动态评估

入院评估后需持续观察病情变化（尤其是急危重症患者）。

紧急情况处理

发现生命体征异常（如SpO?＜90%），立即通知医生并启动应急流程。

跨团队协作

需与医生、营养师、康复师等多学科团队共享评估信息。

五、常见错误与改进

错误：遗漏心理社会评估、未使用标准化量表、记录不完整。

改进：采用结构化评估模板，定期复核高风险项目。

口述示例总结

“患者张某，男，65岁，因‘持续性胸痛3小时’入院。生命体征平稳，心电图示ST段抬高，疼痛评分6分。既往有高血压史，对阿司匹林过敏。跌倒风险评估5分（低风险），压疮风险评估14分（中度风险）。已制定心电监护、止痛及翻身计划。”

通过系统化评估，确保全面掌握患者健康状况，为后续诊疗提供可靠依据，同时体现以患者为中心的护理理念。