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入院问诊模拟流程图解
CATALOGUE
目录
01
接待与初步筛查
02
信息采集与记录
03
身体检查流程
04
初步诊断环节
05
治疗建议与沟通
06
后续处理步骤
01
接待与初步筛查
患者到达确认流程
身份核验与分诊
核对患者身份信息与预约记录，通过电子系统或纸质登记表确认患者就诊类型（急诊/普通门诊），并分配至对应科室或优先通道。
症状初步描述
根据患者自理能力评估是否需要家属或陪护人员协助，特殊人群（如儿童、行动不便者）需优先安排专人引导。
引导患者简要描述主诉症状（如疼痛部位、持续时间、严重程度），由分诊护士记录关键信息，为后续诊疗提供初步依据。
陪同人员安排
基础信息登记步骤
电子档案录入
通过医院信息系统（HIS）录入患者姓名、联系方式、既往病史、药物过敏史等核心数据，确保信息完整性与隐私保护。
医保/自费确认
核查患者支付方式（医保卡、商业保险或自费），完成费用预授权或押金缴纳流程，避免后续结算延误。
知情同意签署
提供《入院须知》及《隐私协议》等文件，明确诊疗权利与义务，由患者或监护人签字确认并存档。
生命体征监测
立即测量血压、心率、体温、血氧饱和度等基础指标，识别休克、呼吸困难等危急值，启动红色预警机制。
紧急状况快速评估
分级响应机制
依据国际通用分诊标准（如ESI分级），将患者划分为“立即抢救”“紧急处理”“常规候诊”等级别，调配对应医疗资源。
多学科协作准备
针对疑似卒中、心梗等急症，同步通知影像科、检验科及专科医师，缩短抢救时间窗口。
02
信息采集与记录
主诉内容详细记录
症状描述标准化
要求患者用规范医学术语描述不适部位、性质（如钝痛、刺痛）、持续时间及加重/缓解因素，避免模糊表述如“不舒服”。
量化评估工具应用
针对疼痛等主观症状，采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分法（NRS）进行分级，并记录既往最高发作强度作为参考基线。
症状演变过程追踪
按时间轴记录症状初发时的表现、后续变化节点（如疼痛放射至背部）、是否伴随其他系统异常（发热/呕吐）。
病史信息结构化搜集
药物史交叉验证
核对当前用药清单与实际服用情况差异，重点记录抗生素/激素使用周期、中药成分及非处方药使用频率，标注已知药物过敏反应的具体表现。
家族史可视化记录
绘制三代家系图谱，用标准符号标注糖尿病/肿瘤等遗传倾向疾病，注明亲属发病时的生理状态而非年龄。
系统回顾法实施
按呼吸/循环/消化等系统分类筛查，采用封闭式提问（如“夜间是否有阵发性呼吸困难”）结合开放式追问（“请描述咳嗽的具体特点”）。
03
02
01
个人背景核实方法
职业暴露深度评估
针对接触粉尘/化学品人员，记录具体工种操作流程、防护设备使用情况及同期同事健康异常状况。
生活习惯多维分析
采用24小时膳食回顾法记录饮食结构，量化吸烟指数（包年）和饮酒量（换算纯乙醇克/日），标注体育锻炼类型及每周累计时长。
心理社会因素筛查
应用PHQ-9量表初步评估抑郁倾向，记录重大生活事件（如亲属离异/经济纠纷）及其主观影响程度分级。
03
身体检查流程
生命体征标准测量
体温测量
使用电子体温计或红外测温仪，确保测量部位（如腋下、口腔或耳道）清洁干燥，记录数值并比对正常范围（36.5-37.2℃），注意排除环境干扰因素。
01
脉搏与心率检测
通过桡动脉或颈动脉触诊，计算每分钟搏动次数，同步听诊心音评估节律是否规整，异常时需结合心电图进一步分析。
血压监测
采用标准袖带式血压计，患者静坐5分钟后测量，记录收缩压/舒张压数值，重复两次取平均值，警惕高血压或低血压临界值。
呼吸频率观察
在不告知患者的情况下，计数胸廓起伏次数/分钟，同步评估呼吸深度与节律，注意是否存在鼾音或肋间凹陷等异常体征。
02
03
04
心血管系统
呼吸系统
听诊心尖区及各瓣膜区（二尖瓣、主动脉瓣等），辨别心音分裂、杂音或奔马律，结合颈静脉怒张及下肢水肿评估心功能。
叩诊肺野判断浊音/过清音分布，听诊呼吸音强弱、啰音或胸膜摩擦音，观察有无杵状指及发绀等慢性缺氧体征。
系统部位重点检查
腹部触诊
按九分法分区触诊肝脾大小、压痛及反跳痛，叩诊移动性浊音，肠鸣音听诊频率（正常3-5次/分钟），排查腹膜刺激征。
神经系统
测试颅神经功能（如瞳孔对光反射、面肌运动），评估肌力分级（0-5级）、巴宾斯基征及脑膜刺激征，必要时进行格拉斯哥昏迷评分。
异常发现图解标注
皮肤病变标注
在解剖图上精确标记皮疹形态（斑疹/丘疹/疱疹）、分布范围（向心性或暴露部位），标注色素沉着或溃疡的直径与边缘特征。
关节肿胀示意图
用箭头指示肿胀关节（如膝关节积液呈浮髌征），辅以文字说明活动度受限角度及压痛分级（VAS评分）。
听诊异常区域
在肺部示意图上阴影标注湿啰音分布区（如双肺底），心脏杂音标注最佳听诊点（如
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