丹阳界牌丹阳市双鑫汽车部件有限公司“9•19”一般高处坠落事故调查报告.docVIP

丹阳界牌丹阳市双鑫汽车部件有限公司“9·19”一般高处坠落事故调查报告

丹阳市政府事故调查组

2023年12月15日

目录TOC\o1-3\u

一、事故基本情况 -1-

（一）事故单位基本情况 -2-

（二）人员伤亡和直接经济损失情况 -2-

（三）事故现场情况 -2-

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况 -3-

（一）事故发生经过 -3-

（二）事故应急处置及评估情况 -3-

三、事故原因分析 -3-

（一）直接原因分析 -3-

（二）间接原因分析 -4-

四、事故暴露出的主要问题和教训 -4-

（一）双鑫公司 -4-

（二）界牌镇 -4-

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 -4-

（一）不予追究责任人员 -5-

（二）对有关责任人员的处理建议 -5-

（三）对有关责任单位的处理建议 -5-

（四）对有关公职人员的处理建议 -5-

（五）其他处理建议 -6-

六、事故防范措施建议 -6-

（一）双鑫公司 -6-

（二）界牌镇 -6-

4-

5-

丹阳界牌丹阳市双鑫汽车部件有限公司“9·19”一般高处坠落事故调查报告

2023年9月19日15时许，丹阳市双鑫汽车部件有限公司在搭设雨棚的过程中，一名工人从雨棚顶部坠落受伤，伤者后经抢救无效于9月20日5时许死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2023年9月21日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳界牌丹阳市双鑫汽车部件有限公司“9·19”一般高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。

经调查认定，丹阳界牌丹阳市双鑫汽车部件有限公司“9·19”高处坠落事故是一起主要因安全防护不到位、从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

名称：丹阳市双鑫汽车部件有限公司（以下简称双鑫公司）

类型：有限责任公司(自然人独资)

住所：丹阳市界牌镇界西村

法定代表人：翁*华

注册资本：77万元整

成立日期：2017年9月15日

统一社会信用代码A1R69F22J

经营范围：汽车配件、摩托车配件、汽车灯具研发、制造，注塑件、玻璃钢制品、油压机、铝制品加工，玻璃钢、塑料粒子销售，模具开发，普通货物道路运输，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：死亡一人，高*玉，男，61岁，汉族，户籍地址：安徽省凤台县张集镇双楼村，死者生前系双鑫公司员工。

直接经济损失：约80万元（不包括行政处罚）

（三）事故现场情况

事故地点位于丹阳市界牌镇界西村双鑫公司西侧一块空场地，场地东侧有一座雨棚，雨棚长约15米，宽约6.5米，高约3.5米，南北向共3跨，其中北侧一跨为原有旧雨棚，南侧两跨为新建，梁柱为工字钢，屋面为彩钢瓦加泡沫夹芯板。雨棚内有一架人字梯、一个移动电箱，雨棚内、场地上堆有保险杠、泡沫夹芯板等杂物。南边跨靠西地面有少量血迹。现场未搭设安全防护设施。(现场拍摄照片存档)

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

因生产需要，双鑫公司拟在公司西侧空场地搭建一座雨棚，工程于2023年9月18日开工。9月19日15许，高*玉在雨棚顶部铺设彩钢瓦和泡沫夹芯板时，踩到未铺设彩钢瓦的泡沫夹芯板上，泡沫夹芯板断裂，高*玉从断裂处坠落至地面。

（二）事故应急处置及评估情况

事故发生后，双鑫公司迅速组织人员进行救援，将高*玉送往界牌卫生院，后又转至丹阳市人民医院，高*玉经抢救无效于9月20日5时许死亡。市应急管理局、公安局和界牌镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。界牌镇政府制定了善后处置方案，及时做好了遇难者家属的安抚工作，依法依规做好了赔偿，善后处置工作平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

施工现场未搭设安全防护设施；高*玉高处作业未按规定佩戴劳动防护用品。

（二）间接原因分析

1．双鑫公司未按规定办理相关手续擅自搭建雨棚；未制定雨棚搭建施工方案，未明确高处作业的安全防范措施；未对作业人员进行