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护理大病历汇报

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目录

CATALOGUE

02

护理评估内容

03

护理诊断问题

04

护理计划制定

05

护理实施过程

06

效果评价与总结

01

病历基本信息

01

病历基本信息

PART

患者身份识别资料

姓名与性别

住址与职业

年龄与联系方式

医保信息与过敏史

记录患者全名及性别，确保身份核对准确性，避免医疗差错。

明确患者当前年龄段（如婴幼儿、青少年、成人等），并留存有效联系电话以便紧急联络。

详细登记患者常住地址及职业背景，为后续康复环境评估和社会支持分析提供依据。

核实医保类型及报销范围，同时标注已知药物或食物过敏史，确保治疗安全性。

主诉与现病史摘要

主诉症状描述

患者自述的主要不适症状（如疼痛、发热、呼吸困难等），需记录症状部位、性质、持续时间及加重缓解因素。

疾病发展过程

按时间顺序梳理症状演变，包括首次出现时间、伴随症状、已接受的治疗措施及效果。

当前体征与辅助检查

汇总体温、血压、心率等生命体征数据，以及实验室检查、影像学报告的关键异常指标。

用药与护理需求

列出患者目前服用的药物（剂量、频次），并评估其日常生活活动能力及特殊护理需求（如翻身、吸痰等）。

既往疾病史

疫苗接种与预防保健

系统回顾患者曾确诊的慢性病（如高血压、糖尿病）、手术史、住院史及传染病接触史。

记录已完成的核心疫苗接种情况，以及定期体检、筛查项目的参与状态。

既往史与家族史简述

家族遗传病史

直系亲属中是否存在遗传性或高发性疾病（如肿瘤、心血管病、精神疾病），需注明具体疾病名称及亲属关系。

生活习惯与社会因素

涵盖吸烟、饮酒、饮食偏好、运动频率等生活方式，以及家庭支持系统和经济状况评估。

02

护理评估内容

PART

生理系统全面评估

呼吸系统评估

包括呼吸频率、节律、深度及是否存在异常呼吸音，观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，评估血氧饱和度及肺部听诊结果。

01

循环系统评估

监测心率、心律、血压及毛细血管充盈时间，检查有无水肿、皮肤苍白或发绀，评估外周血管搏动及心脏听诊有无杂音。

神经系统评估

检查意识状态、瞳孔反应、肢体活动及肌力，评估有无头痛、眩晕、感觉异常或病理反射，记录格拉斯哥昏迷评分（GCS）。

消化系统评估

观察腹部外形、肠鸣音及有无压痛、反跳痛，评估食欲、排便习惯及有无恶心、呕吐、腹胀或黑便等症状。

02

03

04

心理社会状态分析

情绪与行为观察

社会支持系统

疾病认知与适应

文化背景与信仰

评估患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧或易激惹等情绪，观察其应对方式及与医护人员的互动表现。

了解患者家庭结构、主要照顾者及亲友探视频率，评估其经济状况、医疗保险及社区资源利用情况。

询问患者对自身病情的理解程度，评估其治疗依从性及对康复计划的接受度，识别潜在的心理障碍或抵触情绪。

记录患者的宗教信仰、文化习俗及饮食禁忌，分析其对治疗决策的影响，确保护理方案符合其价值观。

功能活动能力评价

评估患者进食、穿衣、洗漱、如厕等基本自理能力，使用巴氏指数（BarthelIndex）量化其独立程度。

日常生活活动（ADL）

测试患者床上翻身、坐起、站立及行走能力，观察有无步态异常或跌倒风险，必要时使用助行器具辅助评估。

移动与平衡能力

通过简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）工具，评估患者记忆力、定向力、计算力及语言功能。

认知功能筛查

采用数字评分法（NRS）或视觉模拟量表（VAS）量化疼痛强度，记录疼痛部位、性质及缓解措施的效果。

疼痛与舒适度

03

护理诊断问题

PART

主要健康问题识别

Step1

Step3

Step4

Step2

患者存在血压波动、心率失常等症状，可能与心力衰竭或电解质紊乱相关，需动态评估心功能及液体平衡状态。

循环系统不稳定

患者表现为呼吸频率异常、血氧饱和度降低，可能由肺部感染或慢性阻塞性肺疾病引起，需密切监测血气分析及呼吸支持需求。

呼吸功能障碍

营养代谢失衡

患者体重显著下降、血清白蛋白水平偏低，反映长期摄入不足或吸收障碍，需制定个性化营养支持方案并监测代谢指标。

皮肤完整性受损

患者因长期卧床出现压疮风险或现有溃疡，需定期翻身护理并使用减压装置预防感染和促进愈合。

优先护理诊断排序

针对呼吸衰竭或休克等危及生命的状况，优先实施氧疗、补液或血管活性药物干预，确保基础生理功能稳定。

生命体征维持为首要任务

对术后或癌性疼痛患者，需根据疼痛评分阶梯式给药，结合非药物疗法如体位调整或心理疏导提升舒适度。

评估患者焦虑、抑郁情绪，提供疾病认知教育及家属沟通策略，避免心理因素影响康复进程。

疼痛与舒适管理

对于免疫抑制或开放性伤口患者，严格执行手卫生、无菌操作及抗生素使用规范，降低继发感染风险。

感染防控措施

01

02

04

03

心理社会支持需求

潜在风