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2025年三基考核试题及答案(病历书写规范)

一、单选题（每题2分，共30分）

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。

A.每天

B.每2天

C.每3天

D.每周

答案：A

解析：根据病历书写规范，病重患者需要每天至少记录一次日常病程记录，以密切观察病情变化，及时调整治疗方案。所以选A。

2.首次病程记录的书写时间应为患者入院后（）。

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：A

解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和制定初步诊疗计划。所以选A。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况、现病史、既往史等信息。所以选C。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录要在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况等，以便后续对手术效果进行评估和对患者病情进行跟踪。所以选C。

5.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者的死亡时间、死亡原因等重要信息。所以选C。

6.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.当天

答案：A

解析：门诊病历记录要求接诊医师即时完成，保证记录的准确性和及时性。所以选A。

7.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改

答案：D

解析：病历书写严禁随意涂改，如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。所以选D。

8.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）。

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练

D.可以使用诊断术语

答案：D

解析：主诉应简洁明了地指出主要症状或体征以及其持续时间，文字要精练，不能使用诊断术语，以免影响对病情的客观判断。所以选D。

9.现病史不包括以下哪项内容（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.家族遗传病史

答案：D

解析：家族遗传病史属于个人史中的家族史内容，现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展等情况，包括起病情况、主要症状特点、病情演变等。所以选D。

10.关于既往史的书写，下列说法错误的是（）。

A.既往史只需要记录与本次疾病相关的病史

B.既往史应记录以往的健康状况和曾经患过的疾病

C.既往史应记录预防接种史

D.既往史应记录外伤、手术史

答案：A

解析：既往史要记录患者既往的健康状况、曾经患过的疾病、预防接种史、外伤手术史等，不仅仅是与本次疾病相关的病史，全面的既往史有助于综合判断患者的健康状况。所以选A。

11.下列哪项不属于个人史的内容（）。

A.社会经历

B.习惯与嗜好

C.冶游史

D.月经史

答案：D

解析：月经史属于个人史中的女性特殊情况，但单独归类于月经生育史。个人史包括社会经历、习惯与嗜好、冶游史等。所以选D。

12.会诊记录应另页书写，申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：C

解析：常规会诊意见记录要求会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，以便及时为患者提供会诊建议。所以选C。

13.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A

解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医