（四川省）洪水影响评价类审批申请表.docVIP

PAGE

洪水影响评价类审批申请表

（河道管理范围内建设项目行洪论证与河势稳定评价）

工程（项目）名称：

申请人：（盖章）

申请日期：

填写说明

1.本申请表为申请人申请“洪水影响评价类”行政许可的子项——“河道管理范围内建设项目工程建设方案审批”的格式文本。审批对象主要为四川省行政区域内，在河道管理范围内修建的跨河、穿河、穿堤、临河的桥梁、码头、道路、渡口、管道、缆线、取水、排水等涉河建设项目。

2.“工程总体布置”一栏需对工程总体布置情况进行说明并附工程布置图。

3.申请人需同时提交申请表1式2份、项目建设依据1份、建设项目行洪论证与河势稳定评价报告纸质版1份、电子版（光盘）1份。

4.申请人应当认真如实填报，申请单位应对报告表内容的完整性、准确性、真实性负责。

5.有关水行政主管部门和意见签署机关的意见应当客观准确，并明确是否同意进行审查。涉及多个水行政主管部门的，每个行政区域单独填写。

6.申报单位需加盖此文件骑缝章。

项目名称

申请人

单位名称

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

项目设计单位

单位名称

项目负责人

联系电话

联系人

联系电话

行洪论证单位

单位名称

项目负责人

联系电话

联系人

联系电话

建设项目性质

￡新建￡改建￡扩建￡重建￡方案调整

建设项目类型

￡跨河工程￡穿河工程￡临河工程￡其他

建设项目规模

￡大型￡中型￡小型及以下

项目所在河流

说明建设项目所在河流、河段。

项目所属行政区

省市（州）

县（市、区）村（镇、社区）

项目建设地点

说明建设项目所在河流、河段、岸别及建设项目与上下游相邻标志性建设项目或其他参照物的距离，例如“沱江成都市河段右岸，沱江大桥下游××公里”。

项目概位坐标

采用2000国家大地坐标系统。

项目主管部门

说明建设项目所属的行业主管部门，一般指项目工程方案审批部门。

水行政主管部门

说明建设项目涉及的市、县级水行政主管部门，项目两岸建有堤防的，还应写明河道堤防运行管理单位。

所在河段防洪标准及工程处设计洪水位

说明建设项目所在河段防洪标准、工程处设计洪水位以及相关依据，并注明高程系统（采用1985国家高程基准）。

河湖管理范围

说明建设项目所在地河湖管理范围划定成果、划定标准。例如“根据××县人民政府公示的河湖管理范围划定成果，本河段划定标准采用××年一遇设计洪水位（或历史最高洪水位），高程为××m”或“根据××县人民政府公示的河湖管理范围划定成果，本河段河湖管理范围线距堤防背水侧堤脚××m”。

附近现有水利工程及其他设施基本情况

说明建设项目附近现有水利工程和其他设施工程等别、主要建（构）筑物尺寸、控制高程等基本情况，以及与建设项目的位置关系。

岸线功能分区

□保护区□保留区□控制利用区

□开发利用区□尚未划定岸线功能分区

项

目

涉

河

建

设

方

案

高程及平面坐标系统

说明本报告表所采用的高程及平面坐标系统。高程系统原则上应采用1985国家高程基准；平面坐标系统原则上应采用2000国家大地坐标系。

建设项目总体布置

说明建设项目平面布置方案及其主要建（构）筑物平面尺寸、设计高程等。

涉河的建（构）筑物

说明建设项目位于河道管理范围内的主要建（构）筑物。

主要建（构）筑物控制点坐标

说明建设项目主要建（构）筑物控制点坐标。

工程施工

简要说明建设项目施工总布置、主体工程施工方法及工期安排。

防

洪

评

价

规划符

合性

填写建设项目与流域综合规划、防洪规划、岸线保护与利用规划、河道（湖泊）治理规划、河道（湖泊）采砂规划、港口规划等相关规划的符合性分析内容。

负面清单

符合性

填写建设项目与《长江经济带发展负面清单指南（试行，2022年版）》及各省（直辖市）实施细则的符合性分析内容，或者与河流岸线规划负面清单的符合性分析内容。

防洪标准

符合性

说明建设项目是否符合所在河段的防洪标准及有关技术要求。

对河道行洪的影响

说明设计洪水位条件下建设项目的阻水比及占用的湖容、库容，冲刷深度是否满足河势稳定要求。

对河势稳定的影响

说明建设项目对河势的主要影响。

对堤防、护岸河其他涉河工程设施的影响

说明建设项目对堤防、护岸和其他涉河工程设施的影响。

施工期

影响

说明建设项目主要施工方式和施工期对河道的主要影响。

对防汛抢险的影响

说明建设项目对防汛抢险的影响。

对第三人合法水事权益的影响

说明建设项目对第三人合法水事权益的影响及其程度。

防治与补救措施

补救措施需