《无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司“9·29”一般机械伤害事故调查报告》.pdfVIP

无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司

“9·29”一般机械伤害事故调查报告

2022年9月29日下午13时30分许，位于无锡市锡山区

春象路30号的无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司成型车间

内，发生一起机械伤害事故，造成1名人员死亡。

接到事故报告后，无锡市应急局、锡山区政府，以及区应

急局、锡山公安分局等部门负责人立即赶赴事故现场指导抢救

和善后处理工作。根据《无锡市一般生产安全事故提级协同调

查及挂牌督办实施办法（试行）》（锡安〔2018〕64号）的规定

以及市政府主要领导关于2022年7月起对全市一般生产安全事

故进行提级调查的指示，无锡市政府决定对该起事故进行提级

调查，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令

第493号）的规定，成立了由市应急局副局长徐孝力任组长，

市应急局、市公安局、市总工会和锡山区应急局、锡山公安分

局等部门负责人为成员的事故调查组，迅速开展事故调查工

作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证和综合分析，

查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情

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况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单

位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，

提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

无锡华亿达工贸有限公司无锡分公司（以下简称“华亿达公

司无锡分公司”），公司类型：有限责任公司分公司；营业场

所：无锡市锡山经济技术开发区春象路30号；统一社会信用代

码A1MG7A84X；主要生产泡沫制品、汽车零部

件及配件、玩具（不含橡胶）等。公司负责人：华某某。

（二）相关单位概况

无锡市锡山区公众人力资源有限公司，公司类型：有限责

任公司；注册地：无锡市锡山经济技术开发区芙蓉中三路99-8

号；注册资本：200万元整；统一社会信用代码：

91320205744844716Y；主要从事劳务派遣经营等，《劳务派遣

经营许可证》，编号：3202002014050120068；法定代表人兼总

经理：顾某某。

2020年7月1日该公司与无锡华亿达工贸有限公司签署

《人力资源派遣协议》，于2020年7月15日派遣王某某到华亿

达公司无锡分公司工作，并对王某某进行了岗前培训。

二、与事故发生有关的情况

（一）事发现场情况

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事发场所位于无锡市锡山区春象路30号的华亿达公司无锡

分公司成型车间内。

经现场勘验：

（1）事故设备名为“EPP全自动成型机”，生产日期：2017

年05月，该设备用于EPP原料发泡成型。事发生产车间内有2

台成型机（事发成型机编号为12号，另一台编号为13号），事

发时，两台成型机内所装模具主要用于生产泡沫飞机玩具部

件，其中事发12号成型机生产飞机机身，13号成型机生产飞

机机翼、尾翼。

（2）该全自动成型机主要由电气控制系统（含PLC程控

系统）、机架、模具、料桶、液压系统、蒸汽系统、冷却系统、

安全控制系统（安全门、急停按钮）等部位组成。

（3）12号成型机正面朝南，机体前半部分东、西两侧均

有高约2米的移动式网孔防护门，防护门角落贴有“警告，注

意，机器运行时，请勿打开防护门，检修前请先关闭电源”的警

示标志，东侧防护门共两扇，其中有一扇处于打开状态，防护

门门框上安装有安全联锁行程开关，行程开关被绳子绑扎，如

图1所示。两侧的防护门之间为取出成型件的区域，该区域地

面上散落着一些泡沫飞机机身，地面上有一移动式铁制爬梯，

爬梯上有面积约1平方米的操作平台，平台上有血迹。爬梯北

侧地面上有一男性尸体，身着白色短袖T恤，头朝东脚朝西，

脸部有血迹，左脸有与成型机身相符合的挤压印记。

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（4）尸体上方为成型机的移模、合模装置（如图2所

示），该装置分为南、北两半，由液压机构控制分合，该装置合

模